Диабетическая кардиомиопатия Выполнила: Нестер Дарья Сергеевна, гр. 607 А ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Кафедра Госпитальной терапии 2 ЛФ

Диабетическая кардиомиопатия – это патология сердечной мышцы у больных сахарным диабетом, не связанная с возрастом, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, ожирением, гиперлипидемией и патологией коронарных сосудов, проявляющаяся широким спектром биохимических, а также структурных нарушений, которые приводят впоследствии к систолической и диастолической дисфункции, а в завершении к застойной сердечной недостаточности.

Патогенез поражения сердца при сахарном диабете. Основные патогенетические механизмы: - Метаболический (гипергликемия и инсулинорезистентность); - Диабетическая микроангиопатия и эндотелиальная дисфункция; - Нейровегетодистрофический (кардиальная автономная невропатия).

ГипергликемияНарушение работы Na/Ca-насоса Накопление в клетках Ca Разрушение клеточных мембран Образование гликозилированных белков, нарушение синтеза NO, утолщение базальной мембраны сосудов Эндотелиальная дисфункция Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия атерогенных ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ Атеросклеротическое поражение сосудов Фиброз миокарда

Кардиальная автономная невропатия Нарушение баланса между парасимпатической и симпатической НС. Вагус утрачивает сдерживающее влияние на ЧСС Фиксированная тахикардия, плохо поддающаяся терапией адреноблокаторами Ортостатическая гипотония Аритмии

Клинические проявления Общая слабость Снижение толерантности к физической нагрузке Боли в области сердца: при этом больные отмечают ноющие, разлитые боли вне четкой связи с физическими нагрузками и, как правило, не имеющие характерной для ИБС иррадиации и проходящие самостоятельно. Тахикардия Ортостатическая гипотония Аритмии Артериальная гипертензия Сердечная недостаточность

Диагностика Методами диагностики являются: - ЭКГ - ЭхоКг - Сцинтиграфия с MIBG - Проба Вальсальвы - Ортостатическая проба Для исключения проблем, перечисленных в определении диабетической кардиомииопатии необходимо все кардиологическое обследование вплоть до коронароангиографии.

Изображение по длинной оси ЛЖ в обычном режиме (а) и в так называемом сосудистом режиме (б). Толщина миокарда не превышает средних возрастных значений.

Оценка параметров трансмитрального кровотока. Допплер-эхокардиографические признаки первого типа диастолической дисфункции левого желудочка (типа «замедленной релаксации»)

Оценка параметров трансмитрального кровотока. Второй (рестриктивный) тип диастолической дисфункции левого желудочка

Лечение поражения сердца у больных с сахарным диабетом. Основная стратегия лечения диабетической кардиомиопатии складывается из таких направлений: Рационализация режимов диетотерапии, инсулинотерапии, физических нагрузок с целью достижения оптимизации гликемического контроля. (А) Использование с метаболической и кардиотрофной целью препаратов калия, L-карнитина, АТФ и т. п. (В) Назначение витаминов группы В с целью нейротропного воздействия; препаратов, улучшающих нейромышечную проводимость. (Е) При наличии аритмии – антиаритмические препараты. (В) При наличии признаков сердечной недостаточности – диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды. (В) - уровни доказательности по данным American diabetes association (ADA)

Целевые уровни глюкозы крови у больных с сахарным диабетом: (по IDF-Europe) глюкоза плазмы натощак 6,0 ммоль/л глюкоза плазмы через 2 ч после еды 7,5 ммоль/л Hb 1Ac 6,5 % Противодиабетические ЛС: - Тиазолидиндионы (не рекомендованы при ХСН) - Ингибиторы α-глюкозидаз (акарбоза) - Бигуаниды (метформин) (противопоказаны у больных с ХСН на постоянном лечении, остром ИМ, ХПН, ДН, тяжелой печеночной недостаточности, анемии, при лактатацидозе в анамнезе) - Производные сульфонилмочевины (глибенкламид) (противопоказаны при выраженных нарушениях функции печени и/или почек) - Инсулины длительного и короткого действия (при СД 1 типа)

Особенности применения кардиотропных ЛС при сахарном диабете: - β-адреноблокаторы (усиливают инсулинорезистентность и приводят к дислипидемии) - ИАПФ (повышение гипогликемического действия сахароснижающих препаратов) - Нитраты и периферические вазодилататоры (повышают риск ортостатической гипотензии при кардиальной автономной невропатии) - Гиполипидемические препараты (фибраты вызывают повышение толерантности к глюкозе и усиление гипогликемического действия глибенкламида, метформина) - Диуретики (Петлевые и тиазидные – антагонизм с гипогликемическим действием сахароснижающих препаратов. Калийсберегающие и тиазидные при сочетании с гликлазидом, глимепиридом могут повышать риск гипонатриемии.