«БЛОКАТОР РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ВАЛСАРТАН И ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ » Авторы: К.А. Гямджан, М.Л. Максимов, В.Г. Кукес Источник: Журнал "Клиническая нефрология" 1, 2012 ( Подготовила: Туйчиева Камила Группа 503 «Б»

Эндотелий участвует в: регуляции сосудистого тонуса (продуцирует вазодилататоры и вазоконстрикторы) воспалительных реакциях (синтезирует про- и противовоспалительные вещества) свертывании крови (продуцирует про- и антикоагулянты) клеточной пролиферации (синтезирует вещества, ингибирующие и стимулирующие клеточную пролиферацию) процессах ремоделирования миокарда и сосудов регуляции адгезивной функции лейкоцитов и сосудистой проницаемости; в осуществлении реакции взаимодействия тромбоцитов и сосудов.

Функции и медиаторы эндотелия: ФункцииМедиаторы эндотелия ВАЗОРЕГУЛЯТОРНАЯ (секреция вазоактивных медиаторов) -Вазодилататоры (NO, простациклин, брадикинин) - Вазоконстрикторы (эндотелин-1, тромбоксан А 2, ангиотензин II, эндопероксиды, простагландин H2) УЧАСТИЕ В ГЕМОСТАЗЕ (секреция факторов свертывания и фибринолиза) -Прокоагулянты (тромбин, ингибитор активатора плазминогена) - Антикоагулянты (NO, простациклин, тромбомодулин, тканевой активатор плазминогена) РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ -Секреция эндотелиального фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, фактора роста фибробластов - Секреция гепариноподобных ингибиторов роста, NO РЕГУЛЯЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ -Секреция факторов адгезии, селектинов - Выработка супероксидных радикалов ФЕРМЕНТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ - Секреция протеинкиназы С, ангиотензин-превращающего фермента

На функциональное состояние эндотелия и его гормональную активность оказывают влияние: изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига); тромбоцитарные медиаторы агрегации тромбоцитов (серотонин, аденозиндифосфат, тромбин); гормоны, нейромедиаторы, биологически активные вещества, циркулирующие в крови и продуцируемые эндотелием (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин, гистамин и др.).

Диагностика дисфункции эндотелия: -основана на оценке способности эндотелия продуцировать NO в ответ на фармакологические (ацетилхолин, метахолин, брадикинин, гистамин) или физические (изменение кровотока) стимулы: веноокклюзионная плетизмография; коронарография; магнитно-резонансная томография; ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий с проведением проб; оценка микроальбуминурии химическая стимуляция мускариновых рецепторов эндотелия ацетилхолином

Вазодилатация: Эндотелий- зависимая (ЭЗВД) гемодинамический и оксидативный стресс, повреждающий эндотелиоциты и разрушающий систему оксида азота Эндотелий- независимая (ЭНВД) стимуляция мускариновых рецепторов эндотелия, механическая стимуляция эндотелия повышенным кровотоком

Наиболее значимые составляющие эндотелиальной дисфункции при ХСН увеличение активности эндотелиального АПФ ( повышение синтеза сосудосуживающего фактора ангиотензина II стимуляция АТ1- рецепторов ГМК сосудов вазоконстрикция) увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1( повышение ОПСС, гипертрофия миокарда, стимуляция синтеза коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, апоптоз кардиомиоцитов) cнижение продукции NO (из-за ускорения деградации брадикинина) уменьшение продукции простациклина (обладающего антиагрегантным и антикоагулянтным эффектами, вазодилатирующим и кардиопротективным действиями: простациклин непосредственно защищает миокард от ишемии)

Преимущества БРА-2 перед ингибиторами АПФ: «Прекрасная переносимость при минимуме побочных эффектов» (с) Национальные рекомендации по лечению ХСН, 2010 Отсутствие сухого кашля (не раздражаются афферентные волокна блуждающего нерва верхних дыхательных путей, как при приеме иАПФ) БРА блокируют действие ангиотензина II во всех тканях независимо от пути его образования, тогда как ингибиторы АПФ не влияют на образование ангиотензина II с помощью тканевой химазы( путь в сердечной мышце) Селективная блокада рецепторов AT1 со стимуляцией рецепторов AT2, ответственных за продукцию NO и вазодилатацию иАПФ (в отличие от БРА II) слабее влияют на дилататорный ответ, а лечение эндотелиальной дисфункции всегда направлено на восстановление дилататорного ответа сосудов Влияние как на ЭНВД, так и на ЭЗВД ( !!!)

Сравнение влияния валсартана и амлодипина на эндотелийзависимую дилатацию: 25 пациентов с АГ валсартан Снижение АД = Вазодилатирующий эффект после инфузии АХ и L- NMMA значительно выше Влияние как на ЭЗВД, так и на ЭНВД + у 29,9% регресс микроальбуминурии амлодипин Снижение АД Одинаковый вазоконстрикторны й ответ на введение L-NMMA по сравнению с валсартаном Влияние лишь на ЭЗВД регресс альбуминурии лишь у 14,5%

Сравнительная характеристика: БРА-IIИнгибиторы АПФ Развитие побочных эффектов 28%32% Ангионевротически й отек 0 случаев3 случая в 61 исследовании Головная боль6,3%7,9% Сухой кашель3%10% Прекращение лечения из-за поб. эффектов 10%19% Качество жизнисущественныхразличий нет Инсульт, ЗСН, смерть существенныхразличий нет «Сравнит.эффективность»

В РФ зарегистрировано 7 препаратов группы БРА-2: лозартан валсартан ирбесартан кандесартан телмисартан эпросартан олмесартан