Лечение синдрома Веста Кафедра неврологии детского возраста, РМАПО,Тушинская детская больница Зав. кафедрой профессор Зыков В.П., Бадалова С.Т., Степанищев И.Л.

mtu-net.ru РоссийскаяМедицинскаяакадемияпоследипломногообразования

Синдром Веста 2,9 - 4,5 на детей (Trevathan et. al.,1999; Luthvigsson et al., 1994). Самая частая форма среди ранних эпилептических энцефалопатий - до 40% Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек. Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек.

Синдром Веста инфантильные спазмы инфантильные спазмы отставание в умственном развитии отставание в умственном развитии гипсаритмия. гипсаритмия. Достаточно 2 признака (P.M.Jeavons,M.O.Livet, 2004)

Синдром Веста Характеризуется возрастзависимым дебютом: на первом году жизни, с максимальной частотой между 3 и 7 мес. жизни. Дебют после года наблюдается в 3% случаев (Jeavons & Bower, 1964), 5% (Chevrie & Aikardi, 1971) и 10% (Lombroso, 1985 Характеризуется возрастзависимым дебютом: на первом году жизни, с максимальной частотой между 3 и 7 мес. жизни. Дебют после года наблюдается в 3% случаев (Jeavons & Bower, 1964), 5% (Chevrie & Aikardi, 1971) и 10% (Lombroso, 1985

Выбор препарата (Tech.app. guid.march.2006) NICE Великобритания Эпилептическ ий синдром Препарат I линии Препарат II линии Инфантиль ные спазмы СтероидыВигабатринАКТГ VPA,TPM Клобазамклоназепам Тяжелая миоклоническая эпилепсия грудного возраста клобазам клоназепам VPA,TPM СтирипентолLEV

Длительное наблюдение за детьми с инфантильными спазмами, получавшими в качестве терапии вигабатрин. C. Triki, F. Kammoun., C. Mhiri. Tunisia. (p ,2005). Вигабатрин эффективен при идиопатических спазмах и туберозном склерозе с хорошим ментальным и моторным развитием. При симптоматических инфантильных спазмах – он не эффективен. Вигабатрин эффективен при идиопатических спазмах и туберозном склерозе с хорошим ментальным и моторным развитием. При симптоматических инфантильных спазмах – он не эффективен.

Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K.L. Lim, H.S. Wang, M.L. Chon, P.S. Hung et al., Taiwan ( , 2005) Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7,35± 4,9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al., полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15±5,7мг/кг/сут. Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7,35± 4,9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al., полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15±5,7мг/кг/сут.

Цель и задачи исследования: изучить топографию познавательных нарушений в сопоставлении с когерентным анализом ЭЭГ и оценить эффективность стартовой терапии вальпроатами и синактеном-депо у больных синдромом Веста вальпроатами и синактеном-депо у больных синдромом Веста

Характеристика обследованных больных: Количество больных - 24 Возраст: от 5 мес. до 1 года Средний возраст дебюта: 5,1 ± 0,7мес. Количество мальчиков: 17 Количество девочек: 7 Нарушение психомоторного развития до дебюта приступов отмечалось у 21 больного Группа сравнения 15 больных ДЦП Группа сравнения 15 больных ДЦП

Шкала оценки психомоторного развития до 1 года (шкала Л.Т. Журбы-Е.М. Мастюковой, 1981) 30 баллов – оптимальная оценка баллов – вариант возрастной нормы баллов –легкая степень балла – средней степени 12 и ниже – тяжелая общая задержка развития

Когерентный анализ ЭЭГ Одним из информативных цифровых методов оценки нейрональной дезинтеграции неокортекса является когерентный анализ биоэлектрической активности головного мозга (О.М.Гриндель,1988, Иванова Е.Л.,2004, Norman R. et.al.1997)

Варианты синдрома Веста

Нарушение психомоторного развития

Показатели ПМР по шкале Л.Т. Журбы- Е.М. Мастюковой.

Показатели отдельных функций (в баллах) по шкале Л.Т. Журбы – Е.М. Мастюковой

Показатели психомоторного развития снижение показателей ПМР коммуникабельность, голосовые реакции, голосовые реакции, сенсомоторные реакции, сенсомоторные реакции, зрительные ориентировочные реакции зрительные ориентировочные реакции Цепные рефлексы на голову и туловище Цепные рефлексы на голову и туловище познавательного интереса к окружающему, познавательного интереса к окружающему, понимания обращенной речи, понимания обращенной речи, дифференцированных эмоциональных реакций дифференцированных эмоциональных реакций

Двигательные расстройства 75% парапареза – 2 парапареза – 2 гемипареза или тетрапареза – 9 гемипареза или тетрапареза – 9 гемиплегия или тетраплегия - 2 гемиплегия или тетраплегия - 2 отсутствовали – 11 отсутствовали – 11 Мышечный тонус: Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Атония - 5 Атония - 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5

Нарушения зрения 50%

Распределение больных в зависимости от вида инфантильных спазмов

ЭЭГ больных синдромом Веста. Варианты гипсаритмии. Тип гипсаритмии Количество случаев % Типичная416,7% Атипичная: - синхронизированный вариант - супрессивно-взрывной вариант - асимметричная(унилатеральн ая) - зонально-акцентуированная - с региональным акцентом %15%25%15%40%

Показатели когерентности по внутриполушарным парам у здоровых, больных синдромом Веста и больных ДЦП

Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам до лечения Ксред.Дельта Тета Здоровые До лечения

Показатели когерентности по средним внутриполушарным парам до лечения Пары:ДельтаТетаFp1-C3 0,37±0,05 *** 0,30 ±0,04*** Fp2-C4 0,38 ±0,04** 0,34 ±0,05* C3-O1 0,33 ±0,05 0,28 ±0,04 C4-O2 0,29 ±0,05 0,25 ±0,05 Fp1-T3 0,20 ±0,04** 0,17 ±0.03** Fp2-T4 0,19 ±0,04* 0,17 ±0.05 T3-O1 0,38 ±0,06 0,32 ±0.05 T4-O2 0,28 ±0,06 0,32 ±0.05 *** p

Данные нейровизуализации у больных синдромом Веста

Локализация дисгенезий мозга по данным КТ и МРТ

Рис. КТ больного И.А. 6 мес.Двусторонняя фронтальная дисгинезия, пахигирия. Синдром Веста (симптоматический). Тяжелое нарушение психомоторного развития.

Лечение больных синдромом Веста Комплексная терапия Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Синактен-депо (0,04 мг/кг/сут) Синактен-депо (0,04 мг/кг/сут) В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2-х и более антиэпилептических препаратов. В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2-х и более антиэпилептических препаратов. У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК

ЭЭГ в динамике на фоне проводимой терапии Сохранение локальной активности – 8 Сохранение локальной активности – 8 Исчезновение гипсаритмии – 12 Исчезновение гипсаритмии – 12 Без изменений - 4 Без изменений - 4

Показатели психомоторного развития в динамике

Ксред.Дельта Тета До лечения После лечения Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам после лечения

Показатели когерентности по средним внутриполушарным парам после лечения Пары:ДельтаТетаFp1-C3 0,65±0,05*** 0,61 ±0,05*** Fp2-C4 0,67 ±0,04*** 0,65 ±0,05*** C3-O1 0,42 ±0,06 0,39 ±0,07 C4-O2 0,43 ±0,07 0,41 ±0,07 Fp1-T3 0,52 ±0,06*** 0,51 ±0,06*** Fp2-T4 0,47 ±0,07** 0,47 ±0,08** T3-O1 0,45 ±0,07 0,44 ±0,07 T4-O2 0,41 ±0,08 *** p

ЭЭГ больной с синдромом Веста (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» до лечения

ЭЭГ больной с синдромом Веста (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» после лечения

Рис.: КТ больной А.Е., 4 мес. Д-з: Агенезия мозолистого тела. Инфантильные спазмы.Тяжелое нарушение психомоторного развития. Расширение боковых желудочков. Кистовидное образование зрительного нерва слева, врожденная опухоль сосудистого сплетения.

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (на ЭЭГ модифицированный вариант гипсаритмии с региональным акцентом до лечения)

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (после лечения)

Катамнез ( ) Трансформация в симптоматическую лобную парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в симптоматическую лобную парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в синдром Леннокса- Гасто – 1 Трансформация в синдром Леннокса- Гасто – 1 Медикаментозная ремиссия – 7 (30%) Медикаментозная ремиссия – 7 (30%)

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с рецидивом приступов

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с ремиссией приступов

ВЫВОДЫ: Проявлениями энцефалопатии у больных синдромом Веста являются нарушения : коммуникабельности, регресс сенсомоторных и зрительных ориентировочных реакций, связанные с повреждением лобно-височных отделов мозга Стартовая комплексная терапия вальпроатами и синактеном-депо приводит к прекращению приступов до 30%, препятствуя регрессу психомоторного развития у больных с синдромом Веста.

ВЫВОДЫ препараты вальпроевой кислоты +синактен благоприятно влияют на психомоторное развитие Для оценки эффективности проводимой терапии, целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и когерентного анализа ЭЭГ в лобно- височных отведениях

От раздумий к делам