Когнитивные нарушения у больных эпилепсией раннего возраста Кафедра неврологии детского возраста, РМАПО,Тушинская детская больница Зыков В.П., Бадалова С.Т., Степанищев И.Л, Милованова О.А..

Эпилепсии с дебютом в грудном возрасте Ранняя неонатальная миоклоническая эпилепсия 0-4 недели Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопаия до 3 мес Синдром Веста с 3 до 12 мес- нарушение развития до 90%

Эпилепсии с дебютом в раннем возрасте Синдром Леннокса-Гасто с 12 мес Симптоматические задержка развитие 75% Синдром Драве с 1 мес - до 3 лет Из 56 больных 37 зависимы в уходе после 10 лет у 6 коммуникативные навыки у 50% больных IQ < 50(стирепе

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия ). Jean Aicardi Дебют- всегда в раннем неонатальном периоде судорожные манифестации : парциальный или фрагментарный мигрирующий миоклонус; массивные миоклонии; парциальные двигательные приступы; тонические инфантильные спазмы.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия ). Jean Aicardi Двигательная сфера.Развитие пирамидные симптомы. дистонические позы и движения спустя пару недель

Развитие развитие детей имеет тенденцию к замедлению, или к остановке развития (Dalla зBernardina et al., 1982, 1983). Умствен н ое развитие нулевым или крайне низкое, отсутствие фиксации взгляда за перемещающимся объектом

Прогноз. Терапия Большинство из тех, кто выживает были в вегетативном состоянии при последнем осмотре. не эффективн ы. противоэпилептические препараты, АКТГ, кортикостероиды или пиридоксин

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с угнетением- вспышкой(Ohtahara et,al.1976) ДЕБЮТ на первых месяцах жизни Тонические спазмы Угнетение-вспышка на ЭЭГ Задержка психомоторного развития Ранняя смертность

Семиотика приступов в сутки Тонические спазмы-положение тела с согнутым вперед туловищем за счет сокращения мышц Вр.приступа до 10 сек, интервал между спазмами до 9-15 сек Класстер приступов Парциальные моторные Гемиконвульсии+альтернирующие Тоникоклонические судороги у 30%

Лечение Синтетический АКТГ оказал постоянный эффект в 2-х из 11 случаев и частичный эффект в 4х случаях с возобновлением вскоре после лечения.

ИСХОД. Во всех случаях все больные были тяжелыми инвалидами как умственно, так и физически. У всех наблюдалась тяжелая задержка. У половины летальный исход в раннем возрасте

Синдром Веста 2,9 - 4,5 на детей (Trevathan et. al.,1999; Luthvigsson et al., 1994). Самая частая форма среди ранних эпилептических энцефалопатий - до 40% Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек. Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек.

Синдром Веста инфантильные спазмы отставание в умственном развитии гипсаритмия. Достаточно 2 признака (P.M.Jeavons,M.O.Livet, 2004)

Семиотика приступов Cпазмы -внезапные, чаще двухстороннее, симметричное сокращение мышц шеи, туловища и конечностей. меньше, чем 2сек. и переходит в тоническое сокращение меньшей выраженности, но большей продолжительности от 2 до 10с. Спазм может быть ограничен только лишь вздрагиванием с последующим расслаблением мышц (Kellway et al., 1985).

Семиотика спазмов Наиболее часто встречающиеся - смешанные флексорно-экстензорные спазмы включают в себя флексию головы, рук с экстензией ног или, что встречается реже - флексия ног и экстензия рук. экстенз о рны е спазм ы,асимметричные или односторонние спазмы,с адверсивным элементом, индикаторы симптоматической природы спазмов (Aicardi 1986).

Low-dose synthetic ACTH therapy for West syndrome: initial effects and long-term outcome M. Ito,Japan Medical Center for Children, Moriyama, 2002 Kyoto Multi-Institutional Study Group of Pediatric Neurology, Shiga cal records of 138 patients with WS,. Results: At the end of ACTH therapy, excellent effect on seizures was noted in 106 out of 138 (76%) patients, good effect in 23 (17%), and poor effect in nine (7%). 0,038 мг/кг в день безопасная доза Аналогична 0,1 мг/кг

Терапия синдрома Веста Вигабатрин мг/сут до 68% эффeкт у больных идиопатическими спазмами и туберозным склерозом

Терапия синдрома В eста топомакс Y. Ron", Y.S. Hwang 6 Korea TPM from 0.5 to 1 mg/kg pеr day The >50% seizure reduction rate was 70% Топирамат в лечении резистентных инфантильных спазмов и резистентной эпилепсии у больных младше 2 лет. N. Watenberg, Y. Micaeloff, J.S. Nye. (p112) USA.2005

Терапия синдрома Веста Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K.L. Lim, H.S. Wang, M.L. Chon, P.S. Hung et al., Taiwan ( )2005 Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K.L. Lim, H.S. Wang, M.L. Chon, P.S. Hung et al., Taiwan ( )2005 Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7,35± 4,9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al., полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15±5,7мг/кг/сут.

Лечение инфантильных спазмов с использование топирамата. Ретроспективный анализ 28 случаев в течении 5 лет. D.C. Crain, O Tarta-Arsence, R. Nedu. Romania (p. 112). Наилучший ответ мы выявили после 2-4 приема и в течение первых 2 недель, Топирамат хорошо переносим (титрование топирамата начиналось с 1мг/кг/сут. Титрование прекращалось если приступы купировались (у ряда пациентов даже на дозе 3 мг/кгсут.).

Когерентный анализ ЭЭГ Одним из информативных цифровых методов оценки нейрональной дезинтеграции неокортекса является когерентный анализ биоэлектрической активности головного мозга (О.М.Гриндель,1988, Иванова Е.Л.,2004, Norman R. et.al.1997)

Варианты синдрома Веста V.P. Zykov, S.T. Badalova, O.I. Begasheva, O.A. Milovanova. Epileptic Encephalopathies with Debut in the First Year of Life: West Syndrome // Epilepsia: Abstracts / from the 26 th International Epilepsy Congress - Paris, Vol Suppl. 6. P. 228.

Нарушение психомоторного развития

Показатели ПМР по шкале Л.Т. Журбы- Е.М. Мастюковой.

Показатели отдельных функций (в баллах) по шкале Л.Т. Журбы – Е.М. Мастюковой

Показатели психомоторного развития снижение показателей ПМР коммуникабельность, голосовые реакции, сенсомоторные реакции, зрительные ориентировочные реакции Цепные рефлексы на голову и туловище познавательного интереса к окружающему, понимания обращенной речи, дифференцированных эмоциональных реакций

Двигательные расстройства 75% парапареза – 2 гемипареза или тетрапареза – 9 гемиплегия или тетраплегия - 2 отсутствовали – 11 Мышечный тонус: Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Атония - 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5

Нарушения зрения 50%

Распределение больных в зависимости от вида инфантильных спазмов

ЭЭГ больных синдромом Веста. Варианты гипсаритмиии. Тип гипсаритмии Количество случаев % Типичная416,7% Атипичная: - синхронизированный вариант - супрессивно-взрывной вариант - асимметричная(унилатеральная ) - зонально-акцентуированная - с региональным акцентом % 15% 25% 15% 40%

Показатели когерентности по внутриполушарным парам у здоровых, больных синдромом Веста и больных ДЦП

Данные нейровизуализации у больных синдромом Веста

Локализация дизгенезии мозга по данным нейровизуализации

Рис. КТ больного И.А. 6 мес. Врожденный порок развития головного мозга (пахигирия). Синдром Веста (симптоматический). Тяжелое нарушение психомоторного развития.

Лечение больных синдромом Веста Комплексная терапия(собст.наблюдения) Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Синактен-депо (0,04 мг/кг/сут) В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2-х и более антиэпилептических препаратов. У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК

ЭЭГ в динамике на фоне проводимой терапии Сохранение локальной активности – 8 Исчезновение гипсаритмии – 12 Без изменений - 4

Показатели психомоторного развития в динамике

Ксред.Дельта Тета До лечения После лечения Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам после лечения

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» до лечения

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» после лечения

Рис.: КТ больной А.Е., 4 мес. Д-з: Порок развития головного мозга – агенезия мозолистого тела. Синдром Айкарди. Инфантильные спазмы. Задержка психомоторного развития. Расширение боковых желудочков. Кистовидное образование зрительного нерва слева

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (на ЭЭГ модифицированный вариант гипсаритмии с региональным акцентом до лечения)

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (после лечения)

Катамнез ( ) Трансформация в симптоматическую парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в синдром Леннокса- Гасто – 1 Медикаментозная ремиссия – 7 (30%)

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с рецидивом приступов

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с ремиссией приступов

Синдром Леннокса- Гасто До 3-10 % у детей из всех эпилепсий 1950 Леннокс описал сочетание пароксизмов Тонических Атонических Миоклонических Атипичных абсансов Задержка психического развития +ЭЭГ паттерн диффузная медленная пик- волновая активность

Клиника Дебют с 12 мес до 7 лет Криптогенные развитие нормальное 25% Симптоматические задержка развитие 75%

Семиотика Тонические приступы до 90% Атонические 60% Атипичные абсансы 60% Миоклонические 30% Тонико-клонические 15% Статус абсансов Сложные парциальные Клонические

Реб. 2г.7 мес. Симптоматический Синдром Ленокса-Гасто. нарушение развития тяжелая форма по календарю 4-5 мес. Межиктальная ЭЭГ Медленная пик- волновая активность до 2 в сек Приступы:атонические, тонические, атип.абсансы НСГ в 6мес:Лобные субкортикальные некрозы, множественные ПВЛ.

НСГ., Реб.6мес.Гипоксически- ишемическая энцефалопатия

Лечение резистентность до 90% Вальпроат натрия+ топомакс(тоническ ие) Депакин+Ламиктал Или +Карбамазепины Бензодиазепины клобазам АКТГ Иммуно глобулины Цитомак ,0 7-10

Терапия LGS Топомакс Seizure free rate in Lennox-Gastaut syndrome (LGS) or infantile spasm was 18%. Efficacy and safety of topiramate for pediatric epilepsy in clinical practice: data from a postmarketing surveillance stud.Y. Ron", Y.S. Hwang 6 Korea (2002)

Лечение СЛГ Efficacy and safety of topiramate for pediatric epilepsy in clinical practice: data from a postmarketing surveillance study(2002) Y. Ron", Y.S. Hwang 6 Korea TPM from 0.5 to 1 mg/kg per day The >50% seizure reduction rate was 70%.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве) 1 на детей до 7 лет 7% эпилепсией с дебютом до 3 лет

Критерии диагноза, описан в 1989 году Дебют на 1 году жизни С генерализованных или односторонних Фебрильных клонических судорог Продолжительные до статуса Миоклонии сегментарные, генерализованные Абсансы атипичные Парциальные приступы Снижение интеллекта

Течение, ранняя смертность 16% С 2 лет атаксия, дизартрия Умственная отсталость развивается между 2 и 6 годами затем стабилизируется Из 56 больных у 6 коммуникативные навыки у 50% больных IQ < 50 Единичные сообщения о ремиссии приступов

лечение Клоназепам 0,01-0,03 мг/кг до 0,1- 0,2 мг/кг VPA+TPM Стирипентол ( B. Albert-Rose, M.A. Barthez, Castelanoue et al., France. P ) Кортикостероиды по схеме инфантильных спазмов транзиторное улучшение

ВЫВОДЫ: Проявлениями эпилептической энцефалопатии являются нарушения : коммуникабельности, регресс сенсомоторных и зрительных ориентировочных реакций, связанные с повреждением лобно-височных отделов мозга Своевременная терапия приводит к прекращению приступов у 18-30% больных, препятствуя регрессу психомоторного развития

ВЫВОДЫ Для оценки эффективности проводимой терапии, целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и анализа семиотики приступов + Анализ когерентноcти ЭЭГ в лобно-височных отведениях