Подходы к назначению нейропротективной терапии в раннем детском возрасте Ковтун О.П., Львова О.А. кафедра неврологии детского возраста и неонатологии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург Конгресс «Человек и лекарство», 2008

Актуальность ППЦНС и последствий Значительное число пациентов в структуре приема невролога Стойкое держит лидерские позиции в структуре инвалидности и заболеваемости детского возраста При своевременной коррекции хороший прогноз Непрогрессирующий характер + «ложное» прогрессирование Представлен широкий спектр состояний Проблема на стыке специальности Сложности с подбором реабилитационных методик Значительная социальная дезадаптация детей и родителей Исходная точка для формирования комплексного соматоневрологического неблагополучия

Спорные вопросы и современные проблемы Когда начинается и заканчивается период последствий? формулировка некоторых состояний в качестве нозологической единицы отсутствие некоторых нозологических форм и состояний в МКБ-10 (ВОЗ, 1994) вариабельность симптоматики у детей в разные возрастные периоды отсутствие четких диагностических критериев и шкал обилие коморбидных состояний ошибки при этапном наблюдении ППЦНС, раннее снятие с Д учета исполнительская дисциплина родителей подходы к коррекции разные подходы к оценке состояний разными школами

Дети раннего возраста – особый контингент на приеме невролога

Последствия ППЦНС Полное выздоровление Z.0 Детский церебральный паралич G80 Гидроцефалия G91 Эпилепсия G 40 Резидуальная церебральная и спинальная органическая недостаточность G93 Гипердинамическое расстройство детства (СДВГ) F90.0 Задержка психического, моторного или речевого развития ребенка F06.9, F79 Вегето-сосудистая дистония G 90 Диссомнии G 47

Новые подходы к классификации последствий ППЦНС (Володин Н.Н., Буркова А.С., Дегтярев Д.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О.) Различные формы гидроцефалии - G91,G91.0, G91.1, G91.2, G91.8 Расстройство вегетативной автономной нервной системы - G 90.9 Гиперактивное поведение, гипервозбудимость - F90.1 Курабельные и резистентные формы симптоматической эпилепсии раннего детского возраста - G40, G40.0, G40.2, G40.4, G40.6, G40.8, G40.9, G41 Очаговые нарушения (парезы и параличи - G81.1, G82.1, G83.1, G83.2 Поражения ЧМН- Н52.5, Н51.2, Н49.0, Н49.1, Н49.2, Н51.1, G51.8) Органические формы нарушения психического развития - F06.9, F79 Детские церебральные параличи – G G80.9

Выраженность симптоматики Возрастной период Локализация очага в нервной системе Степень вовлечения церебральных структур Наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии Режим и др. провоцирующие факторы Конституциональные особенности Тип реагирования личности Социальные факторы Профессиональный уровень специалиста

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ (по В.В. Ковалеву, 1971) Сомато вегетатив- ный период (с 0 до 3 лет) Психомоторный период (с 4 до 10 лет) Аффективный период (с 7 до 12 лет) Эмоционально- идеаторный период (с 12 до 16 лет)

Возрастная динамика клинических проявлений ГРД дошкольники - моторная неловкость, нарушения речи и гиперактивность; дети младшего школьного возраста - трудности обучения; подростки - незрелое, безрассудное и безответственное поведение, агрессивность; взрослые – неорганизованность и сниженное самообладание, социальная дезадаптация

«Золотой стандарт» терапии неврологических расстройств у детей Этиопатогенетическая направленность Ноотропные препараты Вазоактивные средства Диуретики Витамины группы В Немедикаментозные способы лечения Новые подходы

Основание для выбора метода обследования и лечения больного личный опыт специалиста советы коллег сравнение с прежними показателями лечения данной группы больных литературные данные доказательные исследования Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом

Доказательная медицина – базовые постулаты В лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана объективными сравнительными исследованиями. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Как быть с остальными? На широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий

Организационные проблемы в терапии неврологических расстройств Доказательная медицина – основа современной фармакотерапии (в том числе в педиатрии) Двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое с метаанализом – самый высокий уровень доказательности Ссылки на авторитеты – самый низкий уровень доказательности Отсутствие ДСПКММ исследований в педиатрии Закономерности, полученные у взрослых не могут быть перенесены на детей Судебные разбирательства

КАК БЫТЬ?

Основание для выбора метода обследования и лечения больного Стандарты оказания помощи (отделение патологии новорожденных, неврологическое отделение детской больницы) Этапность и преемственность (стационар, амбулаторная сеть, санаторий, центр реабилитации) Информированность о свойствах препаратов Информированность об опыте клинического применения в педиатрической практике

Принципы терапии заболеваний нервной системы в педиатрии Комплаентность с родителями Режим Направленная двигательная активность Немедикаментозные способы лечения При сочетании двух и более синдромов – не более двух препаратов одновременно Дозировки в мг/кг Перерывы (1-6 месяцев) в медикаментозном и физиолечении каждого ребенка

НЕЙРОПРОТЕКТОРНЫЕ препараты кто они ? Остаются одной из спорных позиций в терапии неврологических заболеваний Какие цели преследуются при назначении ноотропных препаратов? Что значит – улучшить нейротрофику и обеспечить нейропротекцию? С какого периода болезни начинать терапию? Практически отсутствуют рекомендации по использованию препаратов в стандартах терапии острых заболеваний Отсутствие препаратов и малочисленный опыт использования в Европе и США

Дефиниции Ноотропы Нейропротекторы (первичные, вторичные) Нейротрофики Цитопротекторы Церебропротекторы (в том числе опосредованнные)

Ноотропы - кто они ? усилитель когнитивных функций цереброактивные препараты активатор церебрального метаболизма нейродинамик нейротрофик «Ноотроп обращен к разуму гаснущему» Применим для больных Применим для здоровых людей в экстремальных ситуациях

Классификация ноотропов 1. Производные пирролидина (рацетамы): Пирацетам /ноотропил, Оксирацетам, Прамирацетам, Дипрацетам и др. 2. Производные пиридоксина: Энцефабол / Пиритинол. 3. Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанол ацеглумат (Нооклерин, Глиатилин). 4. Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (Аминалон/ Гаммалон), никотиноил-ГАМК (Пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантеновая кислота (Пантогам), кальция гамма-гидроксибутират (Нейробутал). 5. Нейропептиды и их аналоги: Семакс / Минисем. 6. Отдельные аминокислоты и их композиты: Биотредин, Глицин, Лецитин, Авитон, Амитон и др. 7. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин условная классификация

Кровоток мл/100 г/мин неповрежденная мозговая ткань ишемическая полутень (пенумбра) 6-8 мин дней время от острой ишемии восстановление кровотока, нейропротекция метаб. терапия ч. ядро ишемии смерть клетки энергетический дефицит, глутаматная эксайтотоксичность лактат-ацидоз, цитотоксический отек снижение белкового синтеза селективная экспрессия генов

Лечение ишемии Базисная терапия (поддержание жизненно-важных функций) Уход за больными, Дыхание, АД, Противоотечная терапия, Водно-электролитный обмен, Температура, Обмен Глюкозы и т.д. Специфическая терапия Нейропротекция

Вторичная нейропротекция (ингибиторы провоспалительных цитокинов и молекул адгезии; антиоксиданты; ингибиторы i NOS/COX-2; трофические факторы; нейропептиды) Терапевтические стратегии (Glu/Ca 2+ антагонисты) Первичная нейропротекция Реперфузия Усиление репаративных (трофические факторы; ростовые протеины; производные ГАМК) процессов Ишемия

Нейротрофики и плацебо 50 клинических исследований

Общие показания к применению ноотропов у детей Церебральная ишемия (острый, период реабилитации) Черепно-мозговая травма (острый, период реабилитации) Кома Расстройство интеллектуальной деятельности Синдром гиперактивности и дефицита внимания Синдром хронической усталости, церебрастения Потребность улучшить каждодневную активность При усиленных эмоциональных и физических нагрузках

Принципы церебропротекторной терапии заболеваний нервной системы в педиатрии Патогенетическая обоснованность Информированность о свойствах препаратов Информированность об опыте клинического применения в педиатрической практике При сочетании двух и более синдромов – не более двух препаратов одновременно Дозировки в мг/кг Перерывы (1-6 месяцев) в медикаментозном и физиолечении каждого ребенка

НООТРОПЫ принимают утренние и дневные часы через минут после еды Наращивают дозу 7-8 дней Принимают в терапевтической дозе до окончания курса Снижают дозу 7-8 дней до полной отмены

Опыт клинического применения нейротрофиков при СДВГ Церебролизин - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 1998 Инстенон - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 2001 Нейромультивит - Институт мозга человека РАН, 2002 Ноотропил - Кафедра нервных болезней пед. факультет РГМА, 2002 Кортексин - Институт мозга человека РАН, 2003 Глиатилин - Институт мозга человека РАН, 2004 Пантогам - Научный центр здоровья детей РАМН, 2004

«Когда наука достигает какой-либо вершины, с нее открывается обширная перспектива дальнейшего пути…»