РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.Н.И.ПИРОГОВА КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 2 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР Автор: Учаева Ярослава Ивановна Автор: Учаева Ярослава Ивановна Москва 2012 Москва 2012

Пациент Б, 73 года Жалобы на момент поступления : На боли в груди, спине, верхних отделах живота, опоясывающего характера в течение 2-х месяцев. Данные объективного обследования Состояние: тяжёлое Положение: пассивное Температура тела: 36С Кожные покровы, видимые слизистые: бледные, отёки голеней и стоп в течение 2 месяцев Дыхательная система: в лёгких дыхание резко ослаблено справа, ЧДД 26 в мин. Сесрдечно-сосудистая система: границы сердца увеличены на 2 см влево, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 120 в мин. Система пищеварения: болезненность в эпигастральной области, печень +2 см из- под рёберной дуги Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание свободное.

УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников и забрюшинного пространства Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Гепатомегалия. В правой плевральной полости визуализируется значительное количество жидкости с гиперэхогенной взвесью. Заключение: Диффузные изменения паренхимы обеих почек

Данные лабораторных обследований Клинический анализ крови : Hb-14,30 г/дл, эр-5,80х10*6/мкл, Ht- 40,20%, ЦП-0,74 ед,, тромбоциты-454х10*3/мкл, лейкоциты- 18,7х10*3/мкл, лимфоциты-12%,м-2%, гранулоциты-87,6%, метамиелоциты нейтрофильные – 1%, п/я-22%, с/я-63%, СОЭ-5 мм/ч Б/х анализ крови: общ.белок-62г/л, мочевина-24,4 ммоль/л, креатинин-184 мкмоль/л, АСТ 83, АЛТ 55, общ билирубин-23 мкмоль/л, билирубин связ-13,3 мкмоль/л, К-6,5 ммоль/л Клинический анализ мочи: рН-5,5, отн.плотность- 1030, билирубин 8,5 мкмоль/л, лейкоциты-7-10 в п/з, эритроциты в п/з, белок 0,5 г/л, гиалиновые цилиндры-1-4 в п/з.

Рентгенография органов грудной клетки

Компьютерная томография органов грудной клетки

Клинический диагноз Основной: Правосторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. Левосторонняя базальная пневмония. Осложнение основного: Пиопневмогидроторакс справа. Эмпиема плевры. Бактериальный шок, тяжёлый сепсис. Полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболевания: ИБС. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. ХСН 2Б 4ф.к. Гипертоническая болезнь 3ст. 3 ст, риск4. Состояние после дренирования плевральной полости справа от г.

Патологоанатомический диагноз Основной: Рак кардиоэзофагеального перехода( гистологический тип- высокодифференцированная аденокарцинома), прорастающий мышечную оболочку стенки кардиального отдела желудка, всех слоёв стенки нижней трети пищевода и врастанием в его адвентицию. T3N0М0, стадия IIА Осложнение основного: Некроз и перфорация опухоли в области правой стенки пищевода с развитием гнойного медиастенита. С формированием эзофагоплеврального свища. Правосторонний пиопневмоторакс, ателектаз правого лёгкого; операция от : Пункция и дренирование правой плевральной полости (бак.посев лёгкого-Streptococcus B гемолитический, Candida). Лёгочно-сердечная недостаточность. Отёк головного мозга. Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты 2 степени. Постинфарктный кардиосклероз (2х1х1см) в боковой стенке левого желудочка, атеросклероз коронарных артерий-стеноз 50%., мерцательная аритмия, тромбоз левого ушка сердца.

Пациент Л., 93 года Жалобы при поступлении: нет в связи с тяжестью состояния Данные объективного осмотра: состояние тяжёлое Конституция: астеническая Кожные покровы : бледного цвета, акроцианоз, мраморность кожных покровов, диффузный цианоз Дыхательная система: дыхание симметричное, резко ослабленное с правой стороны, жёсткое, рассеянные влажные хрипы по всей поверхности Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 60/40 мм рт.ст., ЧСС 122 в мин. Органы пищеварения: язык обложен белым налётом, перитонеальные симптомы отрицательные, печень + 2 см из- под края рёберной дуги Органы мочевыделения: мочеиспускание по катетеру.

Данные инструментальных методов обследования Бронхоскопия: диффузный двусторонний бронхит 1 степени интенсивности воспаления. УЗИ плевральной полости: Небольшое количество свободной жидкости в правой плевральной полости. В левой плевральной полости жидкость на момент осмотра не визуализируется УЗИ органов мочеполовой системы: Диффузные изменения паренхимы обеих почек. УЗ-признаки нефросклероза почек.

Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных метод исследования Клинический анализ крови: Нв-12,40 г/дл, эр- 3,04х10*6/мкл, Нt-35,70%, ЦП-1,22 ед, тромбоциты- 158х10*3/мкл, лейкоциты- 7.8х10*3/мкл,п/я 53%, с/я 35%, лимфоциты-7%, м-5%, нормобласты 1 Б/х анализ крови: общ белок- 62г/л. Мочевина-22,2 ммоль/л, креатинин-284 мкмоль/л, АСТ 102, АЛТ 55, КФКобщ 420 ед/л, ЛДГ 633. Коагулограмма: фибриноген 4,34 г/л, МНО 1,52 ед. АЧТВ 37,60 сек, Д-димеры 1922 мг/мл

Клинический диагноз Основной: 1)ХОБЛ. Хронический бронхит в стадии обострения. Правосторонняя пневмония. Правосторонний гидроторакс. ДНIII. 2) Рак правого лёгкого. Параканкрозная тотальная пневмония справа. ДНIII. 2) Рак правого лёгкого. Параканкрозная тотальная пневмония справа. ДНIII. Осложнение основного: Инфекционно-токсический шок. СПОН. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст, риск4. ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после наложения ЭКС в 2009г. НК2А. ДЭП IIIст. Сосудистая деменция. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Состояние после аденомэктомии. ХПН. Тромбоз сосудов таза. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии. Острое лёгочное сердце.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: Дивертикулы стенок пищевода в средней трети. Осложнение основного: Хронический дивертикулит. Перфорация в области дна дивертикула правой стенки пищевода с формированием пищеводно-плеврального свища. Эмпиема плевры(2000мл), смешанная флора. Дистелектаз правого лёгкого. Отёк головного мозга. Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 80%). Имплантация ЭКС в 2009г. Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст. риск4. Хронический слизисто-гнойный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема левого лёгкого. Солитарная киста правой почки. Рубец левой почки.