ТИПЫ БОЛИ И ПРИЧИНЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Наиболее частые случаи боли: Головная боль Боль, связанная с патологией суставно- мышечного аппарата Зубная боль Дисменоррея

Определение "боль" охватывает: болезнетворный стимул, сообщающий о происшедшем или предстоящем повреждении тканей, личное, индивидуальное восприятие вредоносного фактора, комплекс ответов, направленных на защиту организма от болезнетворного фактора, категорию опыта, основанного на множестве событий, сопровождающихся сенсорными и эмоциональными состояниями.

Нестероидные противовоспалительные средства: основные эффекты Противовоспалительный Жаропонижающий Анальгетический АнтиагрегантныйАнтиагрегантный

Фармакологические свойства НПВС зависят от: их рН способности связывания с белком периодом полувыведения селективности к изоферментам ЦОГ времени связывания с ЦОГ

Классификация НПВС I. Производные кислот Арилкарбоновые кислоты: Производные салициловой кислоты: аспирин, салициламид, дифлунисал, трисалицилат, бенорилат, салицилат натрия. Производные антраниловой кислоты (фенаматы): флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, нифлумовая кислота, толфенамовая кислота. Арилалкановые кислоты: Производные арилуксусной кислоты: диклофенак, фенклофенак, алклофенак, фентиазак, гетероарилуксусная кислота, толметин, зомепирак, клоперак, кеторолак, триметамин. Индол/инденуксусные кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак, ацеметацин. Производные арилпропионовой кислоты: ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, оксапрозин, фенопрофен, фенбуфен, супрофен, индопрофен, тиапрофеновая кислота, беноксапрофен, пирпрофен. Производные эноликовой кислоты: Пиразолидиндионы: фенилбутазон, оксифенилбутазон, азапропазон, фенпразон. Оксикамы: пироксикам, изоксикам, судоксикам, теноксикам, мелоксикам. II. Некислотные производные Проквазон, триамид, буфексамак, эпиразол, набуметон, флурпроквазон, флуфизон, тиноридин, колхицин. III. Комбинированные препараты Артротек (диклофенак+мизопростол) Амбене (фенилбутазон+дексаметазон) Аспифат (аспирин+сукральфат) и др.

Побочные эффекты НПВС Гастротоксичность эрозивно-язвенное поражение других отделов ЖКТ влияние на ЦНС (салицилаты, индометацин) гематологические нарушения (агранулоцитоз, панцитопения и тромбоцитопения) нефротоксичность «аспириновая астма» синдром Рея гепатотоксичность кожные побочные реакции

Применение НПВС Воспалительно-дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и подагра Болевой синдром различной этиологии Мигрень простагландинового генеза Лихорадка Профилактика ИМ и инсульта Дисменорея Химиопрофилактика рака (?) Профилактика атеросклероза (?) Профилактика болезни Альцгеймера (?)

Факторы риска развития нестероидной гастропатии возраст старше 65 лет язвенная болезнь в анамнезе большие дозы и/или одновременный прием нескольких НПВС сопутствующая терапия глюкокортикостероидами продолжительность терапии наличие заболевания, требующего длительного приема НПВС ревматоидный артрит женский пол курение прием алкоголя наличие H. pylori

Современная циклооксигеназная концепция Фосфолипиды мембраны Арахидоновая кислота Фосфолипаза А2 ЦОГ-1 конституционная ЦОГ-2 индуцируемая Желудок PGI2 желудочная цитопротекция Почки PGE2 почечный кровоток Тромбоциты тромбоксан гемостаз Лейкотриены Медиаторы воспаления Липооксигеназа

Синдром Рея - острая печеночная энцефалопатия острое и внезапное повышение температуры тела нервно-психические расстройства признаки метаболического ацидоза повышение внутричерепного давления нарушение дыхания и затем сознания нарушение функции печени азотемия Uвозникает обычно через 4-5 дней от начала лечения в обычных дозах у лиц, которые принимали препарат по поводу вирусных заболеваний, характеризующихся склонностью к геморрагическому диатезу, например оспы, гриппоподобных заболеваний, кори и др. Uхарактерна высокая летальность (по некоторым данным до 28%)

Пути преодоления гастротоксичности без отмены НПВП терапия гастроцитопротекторами и антацидами на фоне терапии НПВП сукральфат, Де-нол, маалокс, альмагель, мизопростол терапия препаратами, блокирующими синтез соляной кислоты в желудке ингибиторы протонной помпы, Н 2 -блокаторы применение специальных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты для антиагрегантной терапии энтеросолюбильные формы аспирина - тромбо-АСС таблетки, содержащие кислотный буфер – Кардиомагнил при необходимости длительной терапии применение НПВП с наиболее коротким периодом полувыведения и наибольшим сродством к ЦОГ-2 ибупрофен, лорноксикам при необходимости длительной терапии применение селективных ингибиторов ЦОГ2 нимесулид, мелоксикам, целекоксиб

История развития НПВС

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) профилактика инфаркта миокарда и инсульта безрецептурное жаропонижающее средство и анальгетик для взрослых Ибупрофен универсальный безрецептурный анальгетик адьювантная терапия в ревматологии

Нобелевская премия 1982 г. Сэр Джон Вейн открыл циклооксигеназный механизм действия нестероидных противовоспалительных средств

При выборе НПВС для лечения больного остеоартритом врач должен учесть следующие важные моменты: 1. Влияние НПВС на ЖКТ 2. Влияние НПВС на суставной хрящ 3. Необходимость и возможность длительного приема НПВС 4. Возможности улучшения эффективности и переносимости НПВП

НПВП, наиболее часто применяющиеся для симптоматического лечения остеоартрита Группа, Препарат Средние дозы, мг/сут Производные арилпропионовой кислоты: Ибупрофен) 800 – 1600 Флюрбипрофен 200 Напроксен 500 – 1000 Кетопрофен 150 – 300 Тиапрофеновая кислота 600 Производные арилуксусной кислоты: Диклофенак 100 – 150 Оксикамы: Пироксикам 20 – 40 Мелоксикам 7,5-15 Производные индолуксусной кислоты: Индометацин 100 – 150

Зависимость основных и побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты от концентрации салицилата в плазме Уровень салицилата в плазме Клинические эффекты Интоксикация Ревматическая лихорадка Противовоспалительный диапазон Болеутоляющий, антипиретический и антитромбоцитарные диапазоны Побочные эффекты Почечная и дыхательная недостаточность Нарушения сердечной деятельности Кома Метаболические и неврологические нарушения Гипервентиляция центрального происхождения, тошнота, рвота Нарушение слуха, звон в ушах, головная боль, головокружение Нестероидная гастропатия и ЖКК, реакции гиперчувствительности, нарушения гемостаза

Сравнительная характеристика ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (по De Witt D. et al., 1993)

100 лет

Головная боль беспокоит женщин в три раза чаще чем мужчин

ЦОГ1/ЦОГ2 селективность некоторых НПВП

Парацетомол (ацетаминофен) С 1960 разрешено использование ацетаминофена как безрецептурного анальгетика Терапевтическая доза ацетаминофена мг/кг у детей и мг каждые 4-6 часов у взрослых, максимальная - 4 г/день. Имеется жидкая форма - сироп, применимая у детей. В целом - один из самых безопасных препаратов- анальгетиков, однако у некоторых лиц (алкоголики) может оказать гепатотоксичное действие даже в терапевтических дозах.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Анальгетики - лекарственные средства, уменьшающих боль различного генеза

Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков

Наиболее употребляемые ненаркотические аналгетики, рекомендуемые дозы, кратность приема в сутки и особенности препаратов

Некоторые наркотические анальгетики, рекомендуемые дозы и особенности по сравнению с морфином

Боль Наркотические анальгетики морфин кодеин Ненаркотические анальгетики собственно анальгетики (ацетаминофен, метамизол) НПВС (неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ) Адьювантные препараты антидепрессанты транквилизаторы противоэпилептические (карбамазепин) местные средства (лидокаин) клонидин ГКС спазмолитики, антациды и др. Нефармакологическое лечение физические методы хирургические методы психо-эмоциональная поддержка образование больных и изменение образа жизни

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Химическая формула аспирина Таблетка аспирина в полости желудка и язва желудка (Levy D. N Engl J Med. 2000;343:863) Аспирин является самым используемым безрецептурным анальгетиком в мире Аспирин выпускает более 80 фармацевтических компаний Количество комбинированных препаратов, содержащих аспирин - более 2000 наименований Потребляется в год т. аспирина ( т. - парацетамола)

Частота повреждений желудка по данным эндоскопии при монотерапии здоровых добровольцев в течении 7 дней ( F. Hart, 1980)

Характер и выраженность побочных эффектов ненаркотических анальгетиков

Торговые названия и состав комбинированных препаратов на основе ацетаминофена (парацетамола)

Хроническая боль: Страдает от 2 до 40% взрослого населения США. До 75% онкологических больных имеет хронический болевой синдром % пациентов с хронической болью не получают адекватного обезболивания. 18% американцев регулярно используют обезболивающие средства и 65% принимают их хотя бы раз в полгода. Стоимость хронической боли (включая медицинские расходы, потерянную производительность и др.) составляет до 100 миллиардов долларов в год.

4 правила выбора анальгетика 1. Выбор в зависимости от выраженности болевого синдрома –умеренная боль: ненаркотические анальгетики (ацетиминофен, ибупрофен) и НПВС (безрецептурные препараты) –боль средней интенсивности: наркотические анальгетики с невысокой активностью (кодеин), их комбинация с НПВС, индивидуально подбираемая –сильная боль: высокоактивные опиоиды (морфин, фентанил), их сочетание с НПВС, их сочетание с психотропными средствами. –Адьювантная терапия при любом болевом синдроме 2. Использование наиболее простых схем и комбинаций, преемственность в выборе схем анальгезии, график приема 3. Комбинирование анальгетиков с различным механизмом действия. Предпочтение при длительном применении отдавать не фиксированным комбинациям, а индивидуально подобранным 4. Стремится всегда сразу использовать эффективную («максимальную») дозу анальгетика

Анальгетики Наркотические: средней силы сильные Ненаркотические: без противовоспалительной активности (анальгетики- антипиретики) (ацетаминофен) слабые НПВС (ибупрофен) «классические» НПВС аспирин лорноксикам селективные ЦОГ2-ингибиторы (целококсиб, мелоксикам) Рецептурные Безрецептурные Монопрепараты Комбинированные Лекарственные формы: пероральные (таблетки, растворимые таблетки, капсулы, жидкие формы) парентеральные (в/в, в/м, п/к, ректальные) местные (гели, мази, пластыри)

Ибупрофен Анальгетик слабой силы, обладающий умеренной противовоспалительной активностью Дозозависимое анальгетическое действие Риск развития нестероидной гастропатии минимален в терапевтических дозах по сравнению с другими НПВС (уровень доказательности B) Рекомендуемый анальгетик для взрослых