Тревожные состояния в первичном звене Сэр Дэвид Голдберг Институт психиатрии, Kings College, Лондон Екатеринбург, сентябрь 2004

Четыре типа пациентов: 1) Сочетание депрессии и тревоги 2) Краткие, повторяющиеся эпизоды 3) Длительные тревожные состояния 4) Чувство тревоги по отношению к конкретным объектам 2

Четыре типа пациентов : 1)Сочетание депрессии и тревоги – лечить как депрессию 2)Краткие, повторяющиеся эпизоды– приступы паники: но исключить другие причины паники! 3)Длительные тревожные состояния– их четыре типа: нарушение адаптации, злоупотребление лекарствами, физические причины и генерализованная тревога 4)Чувство тревоги по отношению к конкретным объектам– специфичные фобии, агорафобия и социофобия 3

CОВМЕЩЕННОЕ ДЕПЕРССИВНОЕ И ТРЕВОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ Если депрессия, как минимум, в умеренной стадии, лечить, как ДЕПРЕССИЮ седативными антидепрессантами Если депрессия легкая, хорошо помогают метод прешения проблем и физические упражнения; из лекарств можно попробовать SSRIs 4

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ необъяснимые эпизоды тревоги и страха, продолжающиеся всего несколько минут сопровождаются физическими симптомами 5

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ необъяснимые эпизоды тревоги и страха, - сойти с ума, страх сердечного приступа, смерти, потери контроля над собой, продолжающиеся всего несколько минут сопровождаются физическими симптомами –учащенное сердцебиение, боль в груди, чувство удушья, спазмы в животе, головокружение 6

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ - 2 ИСКЛЮЧИТЬ ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: (история болезни и физическое исследование) Аритмия, церебральная ишемия, коронарная болезнь, астма, тиреотоксикоз РАССМОТРЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОТ ЛЕКАРСТВ: прекратить прием бензодиазепинов или антидепрессантов ИЗБЕГАТЬ учащенного дыхания! Незначительные соматические симптомы ведут к возбуждению и катастрофическому мышлению 7

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ : Лечение Панические состояния распространены и поддаются лечению Не старайтесь убежать и попасть в состояние «безопасности». Дышать медленно, сосчитать до 3 между вдохами Разговаривать с собой Мысленно концентрироваться 8

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ : Лечение Панические состояния распространены и поддаются лечению, не старайтесь убежать и попасть в состояние «безопасности». – поиск укрытия ведет к агорафобии Дышать медленно, сосчитать до 3 между вдохами – учащенное дыхание приводит к усилению паники! Разговаривать с собой – Я не схожу с ума, это лишь приступ паники, скоро мне станет лучше Мысленно концентрироваться: думать о чем- нибудь нестрашном 9

ПАНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ : Лечение - 2 Меры общего характера: уменьшить потребление кофе и чая избегать алкоголя, курения и наркотиков Читать книги по самопомощи Лекарства: обычно замедляют выздоровление, если только не назначены против, как минимум, против умеренной депрессии 10

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ (не приступы паники) Состояния дезадаптации: реакция на специфичные стрессоры Генерализованная тревожность: длится > 1 месяца, не единичный стрессор 11

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ - 2 Автономное возбуждение: головокружение, потливость, сердцебиение, сухость во рту, абдоминальные боли Умственная напряженность: беспокойство, чувство напряженности, неспособность к концентрации, предвкушение беды Физическая напряженность: беспокойство, головные боли, тремор, чувство сдавленности и боли в груди 12

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ -Лечение Объяснить взаимосвязь между беспокойством и соматическими симптомами Поощрять релаксирующую и доставляющую удовольствие деятельность, физические упражнения Уменьшить потребление кофеина, курение, алкоголя Рекомендовать литературу по самопомощи ИСПОЛЬЗОВАТЬ МЕТОДИКУ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ 13

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ– медикаментозные средства Состояния дезадаптации: - benzodiazepines не менее >2 недель, избегать лекарств краткого действия Генерализованная тревожность: - при депрессии назначать антидепрессанты - SSRIs иногда бывают эффективны - venlafaxine также может быть полезен 14

СПЕЦИФИЧНЫЕ СТРАХИ: ФОБИИ Необоснованно сильное чувство страха перед определенными ситуациями и объектами - покидать дом, одиночество, толпы, общественные места, открытые пространства, путешествия, высота, животные, кровь, публичные выступления, публичные мероприятия 15

СПЕЦИФИЧНЫЕ СТРАХИ: ФОБИИ Необоснованно сильное чувство страха перед определенными ситуациями и объектами - покидать дом, одиночество, толпы, общественные места, открытые пространства, путешествия, высота, животные, кровь, публичные выступления, публичные мероприятия Таким образом – специфичные фобии, агорафобия и социофобия 16

ФОБИИ- Лечение фобии поддаются лечению попытки избежать определенных ситуаций лишь усиливают страх! стимулировать пациента (+ родственников) на постепенное привыкание к вызывающим страх состояниям повторять пребывание в вызывающих страх ситуациях до исчезновения страха увеличивать длительность пребывания в вызывающих страх ситуациях 17

ФОБИИ- Лечение фобии поддаются лечению попытки избежать определенных ситуаций лишь усиливают страх! стимулировать пациента (+ родственников) на постепенное привыкание к вызывающим страх состояниям повторять пребывание в вызывающих страх ситуациях до исчезновения страха увеличивать длительность пребывания в вызывающих страх ситуациях Пациенты должны научиться справляться с паническим состоянием, глубоко дышать, разговаривать с собой 18

ФОБИИ- Медикаментозное лечение Только антидепрессанты если сопровождается умеренной или сильной депрессией. 19

Доказательная медицина (EBM) A: метанализ RCTs, или >1 хороший RCT B: >1 нерандомизированное исследование, квази- экспериментальное C: получено из надежных данных D:экспертная оценка 20

EBM: медикаментозная и другие виды терапии при генерализованных тревожных состояниях ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ФАЗЫ: Benzodiazepines [ТОЛЬКО 2 – 4 НЕДЕЛИ!]: A Седативные антигистамины: A Решение проблем: C Поддерживающее лечение: D Книги по самопомощи 21

EBM: медикаментозная и другие виды терапии при генерализованных тревожных состояниях ДЛИТЕЛЬНЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ: Очень хорошо зарекомендовали себя психологическая и самопомощь: A SSRIs часто помогают: A Venlafaxine если более дешевые SSRIs не эффективны; [до 75mg]: A Самопомощь A Избегать: Кофе, алкоголь Легкие наркотики 22

EBM: медикаментозная и другие виды терапии при панических состояниях Если лекарства, то: SSRIs, imipramine, clomipramine: все A продолжать 6/12 после начала действия; медленно снижать дозу SSRIs! ДРУГИЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ: Когнитивно-бихевиоральная терапия A самопомощь по принципам КБТ A упражнения B Избегать: benzodiazepines седативных антигистаминных 23