ДИССЕКЦИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Л.А.Калашникова Научный центр неврологии РАМН, Москва 2008

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1. 1.Отсутствие настороженности педиатров в отношении возможности развития у детей инсульта – заболевания, традиционно считающегося прерогативой лиц пожилого и старческого возраста Причины ишемического инсульта у детей отличаются от таковых у взрослых: артериальная гипертония и атеросклероз не имеют существенного значения Изменение структуры причин ишемического инсульта по сравнению с годами прошлого века: значительное сокращение доли кардиоэмболического инсульта вследствие успешного лечения ревматизма 4. 4.Причина ишемического инсульта во многих случаях остается неустановленной

Широкое применение магнитнорезонансной ангиографии (90-е годы 20 века) впервые позволило показать, что частой причиной ишемического инсульта в молодом возрасте, а также у детей и подростков, является диссекция - расслоение стенки церебральных артерий, которая ранее считалась раритетной Источник интрамурального кровоизлияния: разрыв интимы с проникновением крови из просвета сосуда Предрасполагающая основа дисплазия артериальной стенки артериит Провоцирующие факторы: Травма, движения головы, физическое напряжение и др. Диссекция – динамическая патология

Начало собственных исследований – конец 90-х годов 20 века Число обследованных больных Число детей и подростков (до 17 лет включительно) - 11 Собственные данные Данные зарубежных исследователей W.I. Schievink e.a.,1994 H. Fullerton e.a Частота церебральной диссекции у детей по отношению ко всем возрастным группам 11%7% Пол: мальчики82%74%-87% девочки18%13%-26% Возраст (годы)2-17 (ср.-13,5±5,1 лет) 0,5-18 ( ср. -13 лет)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДИССЕКЦИИ (по данным ангиографии) Интракраниальная 11 б-ных* (100%) Каротидный бассейн (интракраниальный отдел ВСА, СМА, реже - ПМА) 9 б-ных (82%) Вертебрально-базилярный бассейн (основная артерия; сочетанное поражение интракраниального отдела ПА, ЗМА, основной артерии) 2 б-ных (18%) * в 1 случае в сочетании с вовлечением экстракраниального отдела позвоночной артерии

СТРУКТУРА ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДИССЕКЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Собственные данные Литературные данные Ишемический инсульт82%89% Преходящие нарушения мозгового кровообращения 18%11%

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДИССЕКЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 1.Сочетание симптомов очаговой ишемии головного мозга с головной болью : 80% - собственные данные 50%-78% - литературные данные 2. Острое, реже – постепенное (до нескольких часов) развитие очаговых неврологических симптомов (парезы/параличи, речевые нарушения, атаксия и др.) 3. Непосредственные провоцирующие факторы инсульта (73%) : ушиб головы, ее повторные наклоны, запрокидывание, натуживание при дефекации, прием алкогольных напитков 4. Возникновение головной боли одновременно с очаговыми неврологическими симптомами или ее предшествие на срок от нескольких минут до 3-5 дней. Локализация – на стороне диссекции. 5. Судороги (локальные или генерализованные) в остром периоде инсульта (46% - собственные данные,33% - литературные данные), обусловленные ишемией коры головного мозга

ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА Благоприятное течение в большинстве случаев Летальные исходы: не было в наших наблюдениях 6% - литературные данные Хорошее или полное восстановление нарушенных функций: 78% - собственные данные 83% - литературные данные Рецидивы: 9% (1 больной) за 1,5-6 лет в собственных наблюдениях 17% за 1-21 год наблюдения (литературные данные)

ДИССЕКЦИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВСА И СМА СЛЕВА У ДЕВОЧКИ 5 ЛЕТ

ДИССЕКЦИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВСА И СМА СЛЕВА У БОЛЬНОГО К-на., 14 лет МРА, 10 день инсультаМРА, 38 день МРА, 3 месяца МРА, 9 месяцев МРТ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДИССЕКЦИИ В ВЕРТЕБРАЛЬНО- БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ У БОЛЬНОГО К-ВА, 15 ЛЕТ МРА, 2 мес.МРА, 18 деньМРА, 2 день МРТ

ОШИБКИ ТРАКТОВКИ ДАННЫХ МРА И ОЦЕНКИ ПРИЧИН ИНСУЛЬТА 1. 1.При однократном исследовании только в остром периоде инсульта результаты ангиографии могут ошибочно трактоваться как внутрисосудистый тромбоз или стеноз 2. 2.При однократном исследовании в отдаленном периоде инсульта, когда произошел регресс интрамуральной гематомы с восстановлением проходимости по артериям мозга, причина инсульта будет оставаться неясной, а инсульт будет относится к разряду криптогенного. При наличии остаточного сужения просвета артерии, диагностируется стеноз неясного генеза

ДИССЕКЦИЯ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ И ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВСА (б-ная И., 23 лет) СМА ВСА * *

МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ СМА И ВСА У БОЛЬНОЙ 23 ЛЕТ С ДИССЕКЦИЕЙ ٭

Плоскостопие Сколиоз Гиперфлексия в суставах Пролапс митрального клапана Дисплазии закладки коренных зубов ПРИЗНАКИ РАСПРОСТРАНЕННОЙ СЛАБОСТИ И ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИЕЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из частых, но малоизвестных причин ишемического инсульта у детей и подростков. Диагностика диссекции основывается на характерных клинических проявлениях (развитие симптомов очаговой ишемии головного мозга в сочетании с головной болью, наличие предшествующих провоцирующих факторов, наличие признаков слабости соединительной ткани), на результатах ангиографического исследования, которые зависят от сроков проведения исследования

Возраст – 6 лет, 4 года после НМК ДИССЕКЦИЯ ЛЕВОЙ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ У б-ной К., 2 лет Возраст 15 лет, 13 лет после НМК

ДИССЕКЦИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВСА И СМА СЛЕВА У БОЛЬНОГО 15 ЛЕТ МРА, 21 день НМК МРА, 6,5 лет после НМК МРТ