Вопросы диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения 28 февраля 2013 Ученый Совет ФГБУ «ГНИЦ ПМ» МЗ России Профессор Калинина А.М.

Нормативно-правовая база медицинской профилактики в системе ПМСП ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Приказы МЗ РФ: 455 от (ЦМП, КМП, ОМП) 188 от (ДД работающих в бюджетной сфере лет) 984н от (ДД госслужащих) 55н от (ДД работающих+ риск ССЗ) 543н от 15 мая 2012 (Порядок ПМСП) 1006н от (Порядок диспансеризации) 1011н от (Порядок профилактических осмотров) Зарегистрировано в Минюсте России N н от (Порядок диспансерного наблюдения) Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2013 г. N 27072

Почему возникла необходимость разработки нового «Порядка диспансеризации», «Порядка профилактических осмотров » Цель диспансеризации в существующих приказах не конкретна Перечень заболеваний не уточнен Не конкретизированы факторы риска Нет методик оценки рисков (в т.ч. ССЗ риска) Не обоснованы компоненты программ обследования (врачи-специалисты, лабораторно-функциональные исследования) Не проведены предварительно экономические расчеты Не проводились пилотные проекты Приказы последних лет адресованы отдельным категориям граждан… Низкий охват населения осмотрами Значительная доля населения, требующая доп. обследований Отсутствие преемственности в наблюдении (ответственность за пациента, за здоровье…) Отсутствие профилактической направленности (фрагментарные задачи без методического обеспечения…) Задачи структур медицинской профилактики сведены к функции диспетчера и стат. отчетности…, что в целом закрыло возможность выполнения функций этих структур в соответствии с приказом МЗ 455 от 2003 года. Необходимость выполнения плана реализации ФЗ 323 «Об охране здоровья граждан РФ»

Определение понятия «Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ» Статья 46 ФЗ от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Собрание законодательства РФ, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, Приказ 1006н

Базовые принципы совершенствования диспансеризации Обоснование комплекса применяемых методов с позиции медико- экономической целесообразности Широкий охват всех слоев населения системой регулярных профилактических медицинских осмотров, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с динамическим наблюдением и необходимой коррекцией эффективности комплекса лечебно- профилактических мер Обеспечение полноты реализации предлагаемых программ диспансеризации без ущерба для текущей работы амбулаторно- поликлинических учреждений Осуществление комплекса мероприятий, включая медицинские осмотры врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, определение групп здоровья, профилактическое консультировование, динамическое наблюдение с учетом приоритетных проблем здоровья в этих группах Организационная основа диспансеризации - участково-территориальный принцип Реализуется в рамках базовой программы ОМС (в соответствии со ст. 35 ФЗ 326) и является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

ЦЕЛЬ диспансеризации взрослого населения 1) РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ хронических НИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ основных ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) 2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития, - с иными заболеваниями (состояниями), - для здоровых граждан; 3) ПРОВЕДЕНИЕ краткого профилактического консультирования граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития - здоровых граждан, индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы диспансерного наблюдения граждан - с выявленными ХНИЗ - иными заболеваниями (состояниями), - с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Приказ 1006н

Ответственность при проведении диспансеризации взрослого населения Врач-терапевт является ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в т.ч. цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача) Фельдшер ФЗП или ФАП является ответственным за проведение диспансеризации населения участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача (приказ МЗ РФ от 23 марта 2012 г. 252н, зарегистрирован Минюстом РФ 28 апреля 2012 г., рег ). Приказ 1006н

Задачи врача-терапевта ПМСП при проведении диспансеризации взрослого населения 1) составление списков граждан, подлежащих Д, и плана проведения Д на текущий календарный год с учетом возрастного графика; 2) активное привлечение населения участка к прохождению Д (информирование об целях, объеме обследования, графике работы, необходимых подготовительных мер, повышение мотивации граждан к прохождению Д; 3) проведение медицинского осмотра по итогам 1 и 2 этапов Д, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы здоровья, диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на доп. исследования, в т.ч. ВМП, на санаторно-курортное лечение; 4) проведение краткого профилактического консультирования, направление лиц с выявленными ФР ХНИЗ в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья; 5) участие в оформлении (ведении) учетной и отчетной медицинской документации; 6) подведение итогов диспансеризации. Приказ 1006н

Задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики ПМСП (в т.ч. входящего в ЦЗ) при проведении диспансеризации взрослого населения 1) участие в информировании и мотивировании населения к прохождению Д; 2) инструктаж населения о порядке ее прохождения, объеме; 3) выполнение доврачебных медицинских исследований 1-го этапа Д (анкетирование, антропометрия, расчет индекса массы тела, измерение АД, определение уровня общего ХС и глюкозы в крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом; 4) определение ФР ХНИЗ на основании унифицированных критериев; 5) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению врача-терапевта (II и III группы здоровья - в рамках 2-го этапа Д) диспансеризации; 6) рекомендации пациентам с высоким риском по основам доврачебной первой помощи; 7) Ведение учетной документации и учет граждан, прошедших каждый этап Д Приказ 1006н

Контингенты диспансеризации взрослого населения Взрослое население в возрасте 18 лет и старше: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды Кроме категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста (инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) Приказ 1006н

Два этапа диспансеризации взрослого населения Цель 1-го этапа – выявление признаков ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определение медицинских показаний к выполнению обследований и осмотров врачами-специалистами на втором этапе Д (скрининг) Цель 2-го этапа – дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового) Приказ 1006н

Что нового в определении групп здоровья по Приказу 1006н: I группа здоровья - не установлены ХНИЗ, отсутствуют ФР или имеются ФР при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Тактика. Краткое профилактическое консультирование, коррекция ФР врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья. II группа здоровья - не установлены ХНИЗ, имеются ФР заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Тактика. Коррекция ФР ХНИЗ в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты. Подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики. III группа здоровья - имеются заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. Тактика. Подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами- специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с ФР ХНИЗ проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья.

Основные критерии эффективности диспансеризации взрослого населения (приказ МЗ 1006н) 1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации; 2) уменьшение частоты выявления и регистрации ФР ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития; 4) снижение инвалидности и смертности от ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья.

Из приказа МЗ 1011н Цель профилактических медицинских осмотров – Раннее выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится. Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторами Проходят обязательные периодические медицинские осмотры и профилактическому осмотру не подлежат

Сравнительные характеристика Д и ПО Диспансеризация (Приказ МЗ РФ 1006н от 3 декабря 2012) Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ 1011н от 6 декабря 2012) Проводится 1 раз в 3 годаПроводится 1 раз в 2 года Взрослое население в возрасте 18 лет и старше: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды за исключением категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста (инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится. Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторами Проходят обязательные периодические медицинские осмотры и профилактическому осмотру не подлежат Проводится в 2 этапа (несколько специалистов)Проводится в 1 этап (участковый врач)

Цель диспансеризации и профилактических медицинских осмотров Диспансеризация (Приказ МЗ РФ 1006н от 3 декабря 2012)Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ 1011н от 6 декабря 2012) Ранее выявление ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) Определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с ХНИЗ и и (или) ФР их развития, с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; Проведение краткого профилактического консультирования граждан с и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школ пациента) лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; Определение группы диспансерного наблюдения (с ХНИЗ, иными заболеваниями, с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском) Раннее выявление отдельных ХНИЗ (состояний) являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) формирование групп здоровья и выработка рекомендаций для пациентов

Программа обследования 1 этап Осмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (1 этап)ДПО Анкетирование по унифицированной анкете ++ Антропометрия (рост стоя, масса тела, ОТ), расчет индекса массы тела ++ Измерение АД ++ Определение общего ХС и глюкозы экспресс-методом (допускается лабораторный метод) ++ Определение суммарного риска ССЗ ( до 65 лет) ++ ЭКГ в покое (при первом обращении и далее м. старше 35 лет, ж. старше 45 лет) +- Осмотр фельдшера (акушерки) женщин, мазок с шейки матки на цит. исследование +- флюорография легких ++ маммография (для ж. 39 лет и старше) ++ клинический анализ крови (не менее гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ) ++ клинический анализ крови развернутый (с 39 лет и старше вместо кл. анализа крови) 1раз в 6 лет- анализ крови биохимический (общ. белок, альбумин, фибриноген, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, ХС, натрий, калий) вместо ХС и глюкозы экспресс-методом с 39 лет и старше 1 раз в 6 лет - общий анализ мочи +- исследование кала на скрытую кровь (с 45 лет и старше) ++ определение уровня ПСА в крови (для м. старше 50 лет) +- УЗИ органов брюшной полости ( с 39 лет и старше) 1 раз в 6 лет - измерение внутриглазного давления (с 39 лет и старше) +- профилактический прием врача-невролога (с 51 года и старше) 1 раз в 6 лет +- прием врача-терапевта: определение группы здоровья, диспансерного наблюдения, краткое профилактическое консультирование ++

Программа обследования 2 этап Осмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (2 этап)ДПО дуплексное сканирование брахицефальных артерий +- ЭГДС +- осмотр врача-невролога +- осмотр врача-хирурга или врача-уролога +- осмотр врача-хирурга или врача-колопроктолога +- колоноскопия или ректороманоскопия +- определение липидного спектра крови +- осмотр врача-акушера-гинеколога +- осмотр врача-офтальмолога +- Определение гликированного гемоглобина или ТТГ +- Прием врача-терапевта - - определение группы здоровья, - группы диспансерного наблюдения - направление (при наличии медицинских показаний) на - индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или - групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - для получения специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП - на санаторно-курортное лечение +- Прием в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья (по направлению врача-терапевта) - индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или - групповое профилактическое консультирование (школа пациента) +-

Результаты пилотного проекта «Диспансеризация взрослого населения» Общее количество – 3082 чел., из них мужчин - 23,5 %, женщин - 76,5% 5 поликлиник Московской области,

Результаты пилотного проекта «Диспансеризация взрослого населения» 5 поликлиник Московской области,

Результаты пилотного проекта «Диспансеризация взрослого населения» 5 поликлиник Московской области, От пришедших на Д 79% от числа лиц, направленных на II этап Д

Результаты пилотного проекта «Диспансеризация взрослого населения» От общего числа, пришедших на ДОт числа лиц, пришедших на II этап

Критерии готовности: нет оборудования (80 регионов) Данные на

Критерии готовности: нет специалистов для проведения исследований (80 регионов) Данные на

Критерии готовности: учреждения, имеющие врачей-специалистов (80 регионов) Данные на

Критерии готовности: наличие структур медицинской профилактики (80 регионов) Врачи- специалисты Число учреждений (% учреждений ) Отделения 667 (20,8%) Кабинеты 1660 (51,8%) Всего медицинских организаций, участвующих в диспансеризации 3203 (80 субъектов) Данные на

МОНИТОРИНГ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ profmed.rosminzdrav.ru или pm.rosminzdrav.ru

Спасибо за внимание!