Ишемическая болезнь сердца и проблема хирургического лечения Профессор В.Г. Мишалов, доцент А.И. Осадчий Кафедра госпитальной хирургии 2 с курсом грудной и сосудистой хирургии Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев.

Актуальность проблемы Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по – прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населе-ния развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по – прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населе-ния развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным ВОЗ потребность в проведении АКШ составляют около 1000 операций на 1 миллион населения в год По данным ВОЗ потребность в проведении АКШ составляют около 1000 операций на 1 миллион населения в год Так, в Дюкском Университете при сравнении группы больных выявлено, что десятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении и ФВ менее 35% составило 27%, а после АКШ 46%, при ФВ 35 – 50% десятилетняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила 50% и 62% соответственно. Так, в Дюкском Университете при сравнении группы больных выявлено, что десятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении и ФВ менее 35% составило 27%, а после АКШ 46%, при ФВ 35 – 50% десятилетняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила 50% и 62% соответственно.

Результаты хирургического лечения Хорошие отдаленные результаты сохраняется в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ (Taylor H.A.1989, Yusuf S.1994). Для таких пациентов, в случае проведения хирургического лечения, снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет – 24%. (Yusuf S. 1994) Хорошие отдаленные результаты сохраняется в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ (Taylor H.A.1989, Yusuf S.1994). Для таких пациентов, в случае проведения хирургического лечения, снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет – 24%. (Yusuf S. 1994)

Анатомия коронаного кровообращения

Анатомическая номенклатура RCA - right coronary artery RCA - right coronary artery LCA - left coronary artery LCA - left coronary artery LAD - left anterior descending artery LAD - left anterior descending artery LCX - left circumflex coronary artery LCX - left circumflex coronary artery OM - obtuse marginal artery OM - obtuse marginal artery ПКА - правая коронарная артерия ПКА - правая коронарная артерия ЛКА - левая коронарная артерия ЛКА - левая коронарная артерия ОВ - огибающая ветвь ОВ - огибающая ветвь ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

Анатомия коронарного кровообращения

Типы коронарного кровообращения Левый тип Левый тип Правый тип Правый тип Сбалансированный тип Сбалансированный тип

Методы обследования Общеклинические данные Общеклинические данные ЭКГ ЭКГ Тесты с физической нагрузкой (тредмилтест, ВЭМ, стреЭхо-КГ) Тесты с физической нагрузкой (тредмилтест, ВЭМ, стреЭхо-КГ) Сцинтиграфия Сцинтиграфия Коронаровентрикулография Коронаровентрикулография

Коронарография

Коронарография

Наиболее типичные места стенозирования венечных артерий

Показания к реваскуляризации миокарда у больных ИБС по рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа Класс 1 Класс 1 1. Тяжелая стенокардия, с типичными и атипичными формами течения, с объективными доказательствами ишемии миокарда, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии. 1. Тяжелая стенокардия, с типичными и атипичными формами течения, с объективными доказательствами ишемии миокарда, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии. 2. Значимый стеноз ствола ЛКА 2. Значимый стеноз ствола ЛКА 3. Эквивалент стволового поражения: значимый (более 70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ 3. Эквивалент стволового поражения: значимый (более 70%) проксимальный стеноз ПМЖВ и проксимальный стеноз ОВ 4. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ менее 40% ухудшает прогноз операции) 4. Трехсосудистое поражение (нарушение функции ЛЖ, например, ФВ менее 40% ухудшает прогноз операции) 5. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с ФВ менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием. 5. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с ФВ менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием. 6. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС и критериев высокого риска по результатам неинвазивного тестирования 6. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС и критериев высокого риска по результатам неинвазивного тестирования

Показания к реваскуляризации миокарда у больных ИБС по рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа Класс 2а Класс 2а Выраженный проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении Выраженный проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении Одно или двухсосудистое проксимальное поражение ПМЖВ со стенозом более 50%, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинвазивным тестированием. Одно или двухсосудистое проксимальное поражение ПМЖВ со стенозом более 50%, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинвазивным тестированием.

Преимущества метода МКШ Использование артериального кондуита однородного с КА, Использование артериального кондуита однородного с КА, Оптимальное соотношение диаметров ВГА и КА Оптимальное соотношение диаметров ВГА и КА Высокая линейная скорость кровотока Высокая линейная скорость кровотока Низкая вероятность развития атеросклеротического поражения ВГА Низкая вероятность развития атеросклеротического поражения ВГА

Недостатки использования ВГА Высокая склонность к спазмированию Высокая склонность к спазмированию В 25% случаев отмечается малый ее диаметр В 25% случаев отмечается малый ее диаметр Низкий объемный кровоток. Низкий объемный кровоток.

Использование для АКШ внутренней грудной и верхней брижеечной артерий

Маммарокоронарное шунтирование

Техника АКШ на работающем сердце

Шунт на переднюю межжелудочковую артерию