В.М.Савельев ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ГУЗ Новомосковская городская клиническая больница

Целесообразность выполнения транспапиллярного вмешательства без рентгеноконтроля * Нецелесообразно * При клинических и эндоскопических признаках вклинения желчного конкремента в большом дуоденальном сосочке возможно выполнение экстренной эндоскопической папиллотомии с обязательным последующим рентгеноконтролем.

Количество эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭРХПГ) и эндоскопических папиллотомий (ЭПТ) при механической желтухе за гг.(n=181 )

Распределение больных по полу и возрасту Мужчин - 39 (21,5%) Мужчин - 39 (21,5%) Женщин (78,5%) Женщин (78,5%) До 60 лет - 37 (20,5%) До 60 лет - 37 (20,5%) От 60 лет и старше (79,5%) От 60 лет и старше (79,5%) Всего больных: 181

Диагностические и лечебные этапы при механической желтухе Ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны Ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны Эзофагогастродуоденоскопия, осмотр большого дуоденального сосочка (БДС) Эзофагогастродуоденоскопия, осмотр большого дуоденального сосочка (БДС) Биохимические анализы крови Биохимические анализы крови Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Эндоскопическая папиллотомия Эндоскопическая папиллотомия Литоэкстракция/литотрипсия Литоэкстракция/литотрипсия

Холедохолитиаз - 72 (39,8%) Холедохолитиаз - 72 (39,8%) Стеноз БДС, терминального Стеноз БДС, терминального отдела холедоха - 47 (26%) отдела холедоха - 47 (26%) Опухоль БДС,холедоха - 7 (3,8%) Опухоль БДС,холедоха - 7 (3,8%) Стриктура холедоха - 13 (7,3%) Стриктура холедоха - 13 (7,3%) Аденома БДС - 3 (1,6%) Аденома БДС - 3 (1,6%) Норма - 24(13,2%) Норма - 24(13,2%) Другие - 5 (2,8%) Другие - 5 (2,8%) Неудачные ЭРХПГ - 10 (5,5%) Неудачные ЭРХПГ - 10 (5,5%) Всего : Всего : Структура патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны, выявленная при дуоденоскопии, ЭРХПГ

Показания к эндоскопической папиллотомии при механической желтухе Холедохолитиаз Холедохолитиаз Стеноз БДС и терминального отдела холедоха Стеноз БДС и терминального отдела холедоха УЗ – признаки внутри -, внепеченочной гипертензии УЗ – признаки внутри -, внепеченочной гипертензии Расширение холедоха (по данным ЭРХПГ) Расширение холедоха (по данным ЭРХПГ) Опухоль БДС, холедоха Опухоль БДС, холедоха Аденома БДС Аденома БДС

Эндоскопическое лечение холедохолитиаза (n=72) Механическая литоэкстракция,литотрипсия - 21 (29,2 %)Механическая литоэкстракция,литотрипсия - 21 (29,2 %) Самостоятельное отхождение конкрементов - 30 (41,7%)Самостоятельное отхождение конкрементов - 30 (41,7%) Эндоскопическая эффективность - 71%Эндоскопическая эффективность - 71%

Причины неудачного эндоскопического лечения холедохолитиаза 1.Парапапиллярный дивертикул - 1 (4,8%) 2.Крупный конкремент (> 2,5 см) - 11 (52,4%) 3.Сочетание холедохолитиаза + стрик- тура холедоха - 4 (19%) тура холедоха - 4 (19%) 1.Множественный холедохолитиаз - 4 (19%) 2.Миграция камня в печеночные протоки - 1 (4,8%) ВСЕГО - 21ВСЕГО - 21

Рекомендации по безопасности при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2004., Балалыкин А.С., Василенок Ю.В., 2002, Cotton P.B., Lehman G,1991., Freeman M., Nelson D, 1994). В целях профилактики травмы панкреатического протока при выполнении ЭРХПГ необходимо стремиться к селективной канюляции холедоха, осуществлять рентгенологический контроль положения инструмента в протоке, избегать бесконтрольного введения большого количества контраста. Для предотвращения развития панкреатита при ЭПСТ следует избегать чрезмерного коагуляционного воздействия, используя «смешанный» режим рассечения. Всем пациентам после ЭПСТ необходима медикаментозная терапия, направленная на профилактику панкреатита. Для профилактики геморрагии адекватную ЭПСТ у больных с выраженной желтухой, холангитом, печеночной недостаточностью оправдано проводить в несколько этапов с использованием назобилиарного дренирования. После выполнения ЭПСТ у пациентов с желтухой необходимо назначение гемостатической терапии. Для профилактики кровотечения не следует стремиться к одномоментному выполнению литотрипсии сразу после выполнения ЭПСТ, проводя разрушение конкрементов в более поздние сроки.

Рекомендации по безопасности при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2004., Балалыкин А.С., Василенок Ю.В., 2002, Cotton P.B., Lehman G,1991., Freeman M., Nelson D, 1994). Для предупреждения развития гнойного холангита у пациентов с крупными «вклиненными» конкрементами не следует вводить контраст выше камня в случаях, когда восстановление желчеоттока вызывает сомнения. Для профилактики вклинения фрагментов конкремента после литотрипсии и возникновения холангита следует стремиться к полной санации холедоха, а в случаях, когда адекватное восстановление желчеоттока невозможно, выполнять дренирование холедоха назобилиарным или дуоденобилиарным дренажем. Для предупреждения вклинения корзинки при экстракции крупных конкрементов не следует осуществлять захват камня стандарной корзинкой Дормиа, целесообразно использовать для этого корзинки литотриптора, чтобы при необходимости выполнить литотрипсию. При вклинении корзинки Дормиа с конкрементом во избежание чрезмерной травматизации устья холедоха следует вовремя отказаться от дальнейших попыток извлечения камня,проводя обрезание дистальной части корзинки и используя оболочку и рукоятку литотриптора для завершения литотрипсии

Осложнения транспапиллярных вмешательств ЭПТ ЭПТ кровотечение - 21 (9,9%) кровотечение - 21 (9,9%) острый асептический панкреонекроз - 1 (0,4%) острый асептический панкреонекроз - 1 (0,4%)