Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами К.М. Лебединский Доктор медицинских наук. Профессор. «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ГЛАВНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ: > Контакт с больным > Правоспособность больного > Фоновая медикаментозная терапия > Вегетативная стабильность > Детализировать исходный статус! > Если нестабилен – документировать состояние консультацией специалиста!

Главная цель – избежать судорог!Главная цель – избежать судорог! Не прерывать прием антиконвульсантовНе прерывать прием антиконвульсантов Избегать:Избегать: –голодания –дегидратации –гипогликемии –гипокапнии –дисэлектролитемии –эмоционального и хирургического стресса ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Сбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантовСбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантов Спланировать послеоперационную терапию антиконвульсантамиСпланировать послеоперационную терапию антиконвульсантами Согласовать с пациентом план послеоперационного обезболиванияСогласовать с пациентом план послеоперационного обезболивания Антиконвульсанты – до момента операции!Антиконвульсанты – до момента операции! Премедикация: бензодиазепиныПремедикация: бензодиазепины ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!)Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!) Избегать кетамина, пропофола, этомидата и метогекситала, нейролептиков!Избегать кетамина, пропофола, этомидата и метогекситала, нейролептиков! Релаксанты – лучше бензилизохинолиновые!Релаксанты – лучше бензилизохинолиновые! Избегать медикаментозной реверсии!Избегать медикаментозной реверсии! Регионарная анестезия: помнить о max дозах!Регионарная анестезия: помнить о max дозах! Не путать озноб и судороги!Не путать озноб и судороги! ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Критический срок от 6 недель до 6 месяцевКритический срок от 6 недель до 6 месяцев Плановая ситуация – осмотр невролога!Плановая ситуация – осмотр невролога! Детально описать все резидуальные явленияДетально описать все резидуальные явления Гипотензивные не отменять до дня операции!Гипотензивные не отменять до дня операции! Варфарин заменить гепариномВарфарин заменить гепарином Аспирин отменять только при высоком риске геморрагии!Аспирин отменять только при высоком риске геморрагии! НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейтральное положение головы (ВБН)!Нейтральное положение головы (ВБН)! Изогнутый клинок!Изогнутый клинок! Прикрытие интубации: опиоид или эсмололПрикрытие интубации: опиоид или эсмолол При гипотензии – прессоры без колебаний!При гипотензии – прессоры без колебаний! Поддерживать НОРМО-Поддерживать НОРМО--тензию,-гликемию,-капнию! После пробуждения оценить неврологиюПосле пробуждения оценить неврологию При сомнениях – осмотр невролога и МРТ!При сомнениях – осмотр невролога и МРТ! НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рассеянный склерозРассеянный склероз Синдром Guillain Barré (Landry)Синдром Guillain Barré (Landry) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатияПрогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs, Niemann-Pick, Gaucher, Hurler, Krabbe и др.Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs, Niemann-Pick, Gaucher, Hurler, Krabbe и др. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность!Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность! Исследовать ФВД!Исследовать ФВД! Прием глюкокортикоидов?Прием глюкокортикоидов? Бульбарные расстройства?Бульбарные расстройства? ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Общая безопаснее регионарной!Общая безопаснее регионарной! Избегать бензодиазепинов!Избегать бензодиазепинов! Сукцинилхолин дает выброс К + !Сукцинилхолин дает выброс К + ! Недеполяризующие безопасныНедеполяризующие безопасны Мониторинг гемодинамики!Мониторинг гемодинамики! Поддерживать нормоволемию!Поддерживать нормоволемию! Поддерживать нормотермию!Поддерживать нормотермию! ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолинВ основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолин Гиперкинетический и акинетико-ригидный вариантыГиперкинетический и акинетико-ригидный варианты Не отвечают на терапию 20% больныхНе отвечают на терапию 20% больных М.б. показанием к операции!М.б. показанием к операции! ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Типичные проблемы: Респираторные нарушенияРеспираторные нарушения Дисфагия и гиперсаливацияДисфагия и гиперсаливация Постуральная гипотензияПостуральная гипотензия Фоновая гиповолемияФоновая гиповолемия Аритмии, чаще НЖЭАритмии, чаще НЖЭ Задержка мочиЗадержка мочи ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Фоновая терапия – до момента операции!Фоновая терапия – до момента операции! Премедикация – только при гиперсаливацииПремедикация – только при гиперсаливации Исключить нейролептики и холинергикиИсключить нейролептики и холинергики Выбор методики не критиченВыбор методики не критичен Регионарные блоки вполне безопасныРегионарные блоки вполне безопасны Поддерживать нормотермию!Поддерживать нормотермию! Продумать продолжение фоновой терапии!Продумать продолжение фоновой терапии! ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Миотоническая дистрофияМиотоническая дистрофия Врожденная миотонияВрожденная миотония ПарамиотонияПарамиотония Миодистрофия DuchenneМиодистрофия Duchenne Миодистрофия BeckerМиодистрофия Becker Аутосомно наследуемые «мягкие» формыАутосомно наследуемые «мягкие» формы МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ

Главные проблемы: Респираторная несостоятельностьРеспираторная несостоятельность Поражение миокардаПоражение миокарда Бульбарные расстройстваБульбарные расстройства Нарушение опорожнения желудкаНарушение опорожнения желудка Эндокринные дисфункцииЭндокринные дисфункции Возможна связь с ПЗГ!Возможна связь с ПЗГ! МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ

Исследования: ФВДФВД ГАКГАК ЭхоКГЭхоКГ Консультации профильных специалистовКонсультации профильных специалистов МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ

Антациды в премедикацииАнтациды в премедикации Исключить сукцинилхолинИсключить сукцинилхолин Исключить реверсию блокаИсключить реверсию блока Можно короткие недеполяризующиеМожно короткие недеполяризующие Показан мониторинг НМБПоказан мониторинг НМБ Бензодиазепины – осторожно!Бензодиазепины – осторожно! Исключить мощные ингаляционные!Исключить мощные ингаляционные! Регионарная анестезия безопаснаРегионарная анестезия безопасна Поддерживать нормотермию!Поддерживать нормотермию! МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ

МИАСТЕНИЯ

МИАСТЕНИЯ и МИОРЕЛАКСАНТЫ

С.А. Гаджиев, Л.В. Догель, Л.В. Догель, В.Л. Ваневский В.Л. Ваневский «Диагностика и хирургическое лечение миастении» Л., Медицина, 1971 – 255 с.

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»: Отказ от миорелаксантовОтказ от миорелаксантов «Аутокураризация»«Аутокураризация» Отказ от бензодиазепиновОтказ от бензодиазепинов Продленная ИВЛПродленная ИВЛ Плановая или ранняя трахеостомияПлановая или ранняя трахеостомия Альтернативы релаксантам?Альтернативы релаксантам?

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ вместо МИОРЕЛАКСАНТОВ Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989 ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993 Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ Уровень блока С 7 …Th 3 : Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987Уровень блока С 7 …Th 3 : Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987 Уровень блока Th 4 …Th 5 : Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993Уровень блока Th 4 …Th 5 : Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993 «Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980«Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТИМЭКТОМИИ Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al., 1988

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al.АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al. МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993;ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993; РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995 АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994 ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; dEmpaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; dEmpaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996 ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986 КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ при МИАСТЕНИИ: СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫСЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО... ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!

МОНИТОРИНГ ЭКГЭКГ АД (неинвазивно) - NIBPАД (неинвазивно) - NIBP ПульсоксиметрияПульсоксиметрия Мониторинг нейромышечной передачиМониторинг нейромышечной передачи

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»: Центральный венозный катетерЦентральный венозный катетер Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРПНаркозный аппарат с интерактивными режимами МРП Глюкокортикоиды - наготове!Глюкокортикоиды - наготове!

СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ (переходная) Индукция внутривенной анестезииИндукция внутривенной анестезии Интубация с помощью фибробронхоскопаИнтубация с помощью фибробронхоскопа Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?)Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?) Восстановление проводимостиВосстановление проводимости

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF)Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/вПрозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!Мониторинг нейромышечного проведения!

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА при миастеническом кризе Borel C.O., 1993; Saltis L.M., Martin B.R., Traeger S.M., Bonfiglio M.F., 1993; Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.

СХЕМА II: ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ (итоговая) Индукция и интубация по общим правиламИндукция и интубация по общим правилам Аденозиновая аналгезия?Аденозиновая аналгезия? Восстановление проводимостиВосстановление проводимости

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ) АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ) Хороший аналгетикХороший аналгетик ВазодилататорВазодилататор Нет седацииНет седации Не влияет на НМПНе влияет на НМП Не угнетает дыханиеНе угнетает дыхание

Темп инфузии АТФ: НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!! КОНТРОЛЬ ЭКГ !!! ! 1…10 мг/кгч

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до %)Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до %) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/вПрозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!Мониторинг нейромышечного проведения!

ПРЕИМУЩЕСТВА Отказ от «аутокураризации»Отказ от «аутокураризации» Ранняя экстубацияРанняя экстубация Нет холинергических кризовНет холинергических кризов Комфорт больногоКомфорт больного Удобство работы хирургаУдобство работы хирурга

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВНЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПНЕВМОТОРАКСПНЕВМОТОРАКС ПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНАПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕ !

Уточнить вариант невроза:Уточнить вариант невроза: –Истерия –Тревожность –Ипохондрия –Навязчивости Возможен высокий уровень катехоламинов!Возможен высокий уровень катехоламинов! Возможна выраженная гипервентиляция!Возможна выраженная гипервентиляция! НЕВРОЗЫ

Спорадические случаиСпорадические случаи Жертвы катастроф и массовых беспорядковЖертвы катастроф и массовых беспорядков Плановая ситуация – консультация психиатраПлановая ситуация – консультация психиатра Минимальный набор препаратовМинимальный набор препаратов Обязательны бензодиазепиныОбязательны бензодиазепины РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Возможен затрудненный контактВозможен затрудненный контакт Уточнить правоспособность больногоУточнить правоспособность больного Уточнить состав лекарственной терапииУточнить состав лекарственной терапии Если возможно, не прерывать терапиюЕсли возможно, не прерывать терапию Избегать «присутствия»Избегать «присутствия» Избегать психотомиметиковИзбегать психотомиметиков ШИЗОФРЕНИЯ

Уточнить фазу или длительность ремиссииУточнить фазу или длительность ремиссии Уточнить правоспособность пациентаУточнить правоспособность пациента Уточнить состав терапииУточнить состав терапии Соли лития:Соли лития: –Тремор, судороги, повреждение почек –Замедлено пробуждение после барбитуратов –Удлинено действие недеполяризующих релаксантов МАНИАКАЛЬНО- ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ