ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ Тамара Викторовна Дацко доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом и судебной медицины

План лекции Доброкачественные опухоли без характерной локализации Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы и фиброаденомы Злокачественные эпителиальные опухоли Гистологические формы рака без специфической локализации Гистологические формы рака со специфической локализацией в органах.

Классификация эпителиальных опухолей Опухоли из эпителия являются наиболее частыми среди опухолей. В основу классификации эпителиальных опухолей положены особенности гистогенеза ( вид эпителия ), степень дифференцировки и органная специфичность.

Классификация эпителиальных опухолей 1. В зависимости от гистогенеза различаю опухоли из покровного эпителия ( многослойного плоского и переходного ) и железистого. 2. По течению, которое в основном определяется степенью дифференцировки, эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.

Классификация эпителиальных опухолей 3. В зависимости от органной специфичности выделяют органоспецифические и эпителиальные опухоли без специфической локализации. Органоспецифические опухоли возникают только в определенных органах, причем имеют характерные морфологические проявления ( микроскопические, реже макроскопические ), а иногда и функциональные ( синтез характерных гормонов ), которые отличают опухоль от других опухолей и легко позволяют ( даже при наличии метастазов ) установить происхождение ее из конкретного органа

Классификация эпителиальных опухолей Деление эпителиальных опухолей на органоспецифические и органонеспецифические условно, поскольку для большинства эпителиальных опухолей найдены тканевые органоспецифические маркеры, но для определения этих маркеров требуются более тонкие ( не всегда доступные ) дополнительные методы исследования ( иммуногистохимические, электронно - микроскопические и др.). Поэтому для практической работы принцып деления опухолей на органоспецифические и органонеспецифические применим.

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Папиллома. Доброкачественная опухоль из покровного ( многослойного плоского или переходного ) эпителия. Часто возникает в коже, гортани, полости рта, мочевом пузыре и др. Макроскопическая картина : шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мягкоэластической консистенции, подвижное. Поверхность опухоли покрыта мелкими сосочками.

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Папиллома Микроскопическая картина : опухоль представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского ( или переходного ) эпителия, которые, как перчатка, покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность ( свойства нормального эпителия ). Отмечаются неравномерное увеличение слоев эпителия, повышенное его ороговение ( признаки тканевого атипизма ). Иногда папиллома может быть множественной ( папилломатоз гортани ). В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизируется ( гортань, мочевой пузырь ).

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Аденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия. o Встречается на слизистых оболочках, выстланных железистым эпителием, и в органах. o Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными ( железистыми ) полипами. o Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Морфологические варианты аденомы : a. Ацитозная ( альвеолярная ). b. Тубулярная. c. Трабекулярная. d. Солидная. e. Сосочковая цистаденома. f. Ворсинсатая аденома. g. Фиброаденома.

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Сосочковая цистаденома. Макроскопическая картина : кистозного вида образование ( может значительно превосходить размеры яичника ) с тонкими стенками, выполнено полупрозрачной белесоватой жидкостью. Внутренняя поверхность кисты ( кист ) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочками бело - розового цвета. Опухоль не выходит за пределы капсулы яичника.

Доброкачественные опухоли без характерной локализации Сосочковая цистаденома. Микроскопическая картина : опухоль построена из желез, просветы которых кистозно растянуты. Выстилающий кисты эпителий ( кубический или цилиндрический ) образует многочисленные сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную мембрану, полярность и комплексность. Являясь морфологически высокодифференцированной, в яичниках опухоль обладает высоким злокачественным потенциалом : возможны инфильтрирующий рост и злокачественное течение.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Ворсинчатая аденома толстой кишки. Часто встречается в толстой кишке. Макроскопическая картина : имеет вид крупного полипа ( обычно более 1 см ) на ножке или широком основании ( нередко имеет ворсинчатую поверхность ).

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Ворсинчатая аденома толстой кишки. Микроскопическая картина : аденома представлена многочисленными длинными сосочками ( ворсинками ), образованными высокодифференцированным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток. Часто сопровождается дисплазией : эпителий становится многорядным, клетки приобретают признаки атипизма, исчезают бокаловидные клетки. Малигнизация возникает в 30% случаев.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Фиброаденома молочной железы. Часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы у женщин лет. При беременности обычно увеличивается ( опухоль имеет рецепторы к прогестерону ), с возрастом регрессирует. Малигнизация фиброаденомы возникает редко – у 0,1% больных ; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Фиброаденома молочной железы. Макроскопическая картина : плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета ( обычно не более 3 см в диаметре ) с щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших размеров – гигантская фиброаденома.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Фиброаденома молочной железы. Микроскопическая картина : опухоль состоит из железистых структур ( протоков ) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность. Срома представлена большим количеством соединительной ткани ( часто рыхлой и клеточной ), которая преобладает над паренхимой.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Фиброаденома молочной железы. o Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы. a. Интраканаликулярная аденома : строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму ; строма часто рыхлая, клеточная. b. Периканаликулярная фиброаденома : фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствии чего они имеют вид округлых мелких трубочек. o Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли. o Филлоидная ( листовидная ) опухоль, которую раньше относили к гигантским интраканаликулярным фиброаденомам из - за некоторого микроскопического сходства с ними, в настоящее время рассматривается как самостоятельная ( стромальная ) опухоль, для которой характерна богатая клетками строма с признаками атипизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы ( фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы ). Выделяют доброкачественный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы эндокринных органов. Характеризуются выраженной органной специфичностью. o Могут обладать гормональной активностью ( характерной для ткани, из которой они исходят ) и вызывать определенный эндокринный синдром или быть гормонально - неактивными. o Опухоли, возникающие из эндокринных клеток, относящихся к АПУД - системе и продуцирующих биогенные амины или полипептидные гормоны, называются апудомами.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Апудомы - разнообразны, называются они преимущественно в соответствии с продуцируемыми гормонами. o К апудомам относят : a. Аденому эндокринных желез ( гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы ); b. Параганглиому : хромаффинную ( феохромоцитома ); нехромаффинную ( хемодектома ); в. Карциноид. o Апудомы часто имеют злокачественное течение ; вероятность малигнизации возрастает с увеличением размеров опухолевого узла, поэтому даже высокодифференцированные макроапудомы ( без признаков клеточного атипизма ) рассматривают как потенциально злокачественные.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Карциноид o Традиционно термин применяется в основном к опухолям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно - кишечного тракта, вырабатывающих биогенные амины ( серотонин ), хотя карциноидами называют также сходные опухоли и другой локализации ( легких, поджелудочной железы и др.). o Наиболее часто встречаются в аппендиксе ( как правило, случайная находка ) и в тонкой кишке до (30%). o Может приводить к развитию карциноидного синдрома, сопровождающегося покраснением кожных покровов, водной диареей, бронхоспазмом и неинфекционным тромбоэндокардитом клапанов правой половины сердца.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Карциноид Макроскопическая картина : опухоль без четких границ обычно до 1 см в диаметре ( изредка могут быть большие опухоли ). На разрезе желтоватого цвета, растет в подслизистом слое, редко изъязвляется.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Карциноид Микроскопическая картина : опухоль состоит из гнезд и тяжей полигональных клеток ( часто образующих розетки вокруг капилляров ), разделенных прослойками соединительной ткани. Клетки дают аргентаффинную реакцию, которая применяется для верификации карциноида. Изредка карциноид может малигнизироватся и давать метастазы. Обычно это крупные опухоли, в которых определяются выраженные признаки клеточного атипизма.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы гипофиза. Один и тотже гормон может продуцироватся различными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гормона. А. Соматотропная аденома : Состоит преимущественно из эозинофильных клеток ; Продуцирует соматотропин ( гормон роста ); У детей приводит к гигантизму, у взрослых – к акромегалии ( увеличение рук, ног, челюстей, носа, внутренних органов ; сопровождается гипергликемией, остеопорозом и гипертензией ).

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы гипофиза. Б. Кортикотропная аденома : Состоит преимущественно из базофильных клеток ; Продуцирует адренокортикотропный гормон ( АКТГ ); Приводит к развитию болезни Иценко - Кушинга, сопровождающейся гиперкортицизмом ( гиперфункцией коры надпочечников ). В. Пролактинома Продуцирует пролактин ; Состоит преимущественно из хромофобных клеток ; У женщин приводит к аменорее и галакторее ; у мужчин – к импотенции, иногда – к галакторее.

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы поджелудочной железы. Возникают из клеток островкового аппарата. А. Инсулинома : Развивается из бета - клеток ; Продуцирует инсулин ; Имеет трабекулярное или тубулярное строение ; Сопровождается гипогликемическим синдромом. Б. Глюкагонома : Развивается из А - клеток ; Продуцирует глюкагон ; Имеет трабекулярное строение ; Вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет ( вторичный ).

Доброкачественные опухоли с характерной локализацией Аденомы поджелудочной железы. В. Гастринома : Развивается из G- клеток ; Продуцирует гастрин ( вызывающий гиперплазию париетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты ); Имеет трабекулярное строение ; Сопровождается синдромом Золлингера - Эллисона, для которого характерны множественные рецидивирующие пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ; В 70% случаев имеет злокачественное течение. Г. Феохромоцитома ( хромаффинная параганглиома ): Возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников ; Если опухоль возникает из вненадпочечниковой хромаффинной ткани, то она называется параганглиомой ; Продуцирует адреналин и норадреналин ; Вызывает артериальную гипертензию ( вторичную ); В 10% случаев малигнизируется.

Злокачественные эпителиальные опухоли Называются раком, или карциномой. Общая характеристика. 1. Встречаются намного чаще, чем все другие злокачественные опухоли. 2. Часто связаны с предшествующими заболеваниями и состояниями, которые получили название предраковых. 3. Развитие многих карцином ( морфогенез ) связано с предшествующими изменениями эпителия – гиперплазией, метаплазией, дисплазией. 4. Единственным предраковым процессом в настоящее время считают дисплазию эпителия, которая, прогрессирует от слабой до умеренной и тяжелой, может приводить к развитию карциномы in situ и в дальнейшем инвазивного рака, прорастающего окружающие ткани.

Злокачественные эпителиальные опухоли o Карцинома in situ ( рак на месте ) – внутриэпителиальная опухоль, не выходящая за пределы базальной мембраны. o Дисплазия и ее переход в рак хорошо изучены в шейке матки, в молочной железе, в толстой кишке и некоторых других органах. o В многослойном плоском эпителии шейки матки дисплазия проявляется дезорганизацией эпителиальногопласта с потерей полярности клеток, гиперхромией ядер, которая начинается в базальных слоях и распространяется в наружные слои, сопровождаясь увеличением степени клеточного атипизма.

Злокачественные эпителиальные опухоли a. Легкая дисплазия захватывает не более 1/3 толщины пласта. b. Умеренная дисплазия вовлекает около половины толщи эпителия. c. Тяжелая дисплазия занимает 2/3 толщи эпителиального пласта, при этом отмечается значительный полиморфизм клеток, видны митозы. d. Для карциномы in situ характерны поражения всей толщи эпителия, значительный клеточный полиморфизм. Во многих случаях бывает трудно разграничить тяжелую дисплазию от карциномы in situ, в связи с чем предложено объединить оба состояния под названием CIN 3 ( цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3) и применять к ней единую тактику лечения.

Злокачественные эпителиальные опухоли o Хорошо прослеживается связь между дисплазией ( атипической гиперплазией ) протокового эпителия молочной железы и развитием карциномы in situ. a. Атипическая гаперплазия представлена пролиферацией протокового эпителия с нарушением полярности его, признаками клеточного атипизма. b. Карцинома in situ ( внутрипротоковая карцинома, неинвазивная карцинома ): просвет расширенных протоков железы заполнен полиморфными опухолевыми клетками с многочисленными митозами, ядра крупные, гиперхромные, ядерно - цитоплазматический индекс увеличен. Иногда в просвете могут определятся участки некроза. Опухолевые клетки не выходят за пределы базальной мембраны. Карцинома in situ не метастазирует. Для инвазивного рака характерны все признаки злокачественной опухоли. Рак метастазирует преимущественно лимфогенно : первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах ; в дальнейшем могут возникать гематогенные и имплантационные метастазы.

Злокачественные эпителиальные опухоли Гистологические формы рака без специфической локализации в органах. Плоскоклеточный рак. o Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матки, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия. o Может быть высоко -, умеренно и низкодифференцированным. o Для высокодифференцированного рака ( с ороговением ) характерно образование внеклеточного кератина в виде « раковых жемчужин »; при низкодифференцированном раке ( без ороговения ) кератин отсутствует ; при умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке глыбки кератина обычно обнаруживаются внутриклеточно.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Гистологические формы рака без специфической локализации в органах. Плоскоклеточный рак. a. Плоскоклеточный высокодифференцированный рак легкого ( с ороговением ): в стенке бронхов и ткани легкого видны тяжи и комплексы атипичного плоского эпителия. В клетках – умеренно выраженные признаки атипизма : полиморфизм, гиперхромия ядер, единичные митозы. В центре комплексов определяется кератин в виде слоистых образований розового цвета – « раковых жемчужин ». Строма опухоли хорошо выражена, представлена глубоковолокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоидными элементами. b. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого ( без ороговения ): в стенке бронха и прилежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки полиморфны, ядра их гиперхромны, местами с фигурами атипичных митозов.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Гистологические формы рака без специфической локализации в органах. Аденокарцинома ( железистый рак ). o Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных органов. o Характерной микроскопической особенностью является наличие желез. o В зависимости от степени дифференцировки выделяют : высокодифференцированную, умереннодифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному. o По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается : в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удается обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Гистологические формы рака без специфической локализации в органах. Аденокарцинома. a. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма : полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определяется стратификация эпителия ( многорядность ). Опухолевая ткань инфильтрирует всю толщину стенки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, лкруженные воспалительным инфильтратом. b. Низкодифференцированная аденокарцинома представлена мелкими железистоподобными структурами, а также гнездными скоплениями и тяжами клеток с выраженными признаками атипизма. Особой разновидностью низкодифференцированной аденокарциномы является аденокарцинома со скиррозным типом роста ( скиррозная аденокарцинома ), характеризующаяся обилием фиброзной стромы ( десмопластическая реакция, индуцируемая опухолевыми клетками ), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелудочной и предстательной железах.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Недифференцированный рак ( принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных методах исследования установить невозможно ). А. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого ( часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам ), но может встречатся и в других органах. Микроскопическая картина : опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют каких - либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиальную ткань ; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опухолевой ткани.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Недифференцированный рак. Б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в желудке, в легком. Опухоль состоит из полиморфных гиперхромных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Недифференцированный рак. В. Перстневидно - клеточный рак. Наиболее характерен для желудка, но может встречается также и в других органах. Микроскопическая картина : опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточной мембране и расплющено ; при ШИК - реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Недифференцированный рак. Г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для молочной железы. Макроскопическая картина : опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело - розового цвета, поверхность разреза гладкая.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Недифференцированный рак. Медуллярный рак. Микроскопическая картина : Опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупными ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Границы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид симпластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недифференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Д. Недифференцированный рак со скиррозным типом роста. Встречается преимущественно в желудке. Микроскопическая картина : небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органонеспецифические » Гистологические формы рака со специфической локализацией в органах. Примером злокачественных эпителиальных опухолей с « явной органной специфичностью » могут быть светлоклеточный рак почки и хоринокарцинома. 1. Светлоклеточный рак почки. Одна из наиболее частых форм почечно - клеточного рака, который развивается из эпителия канальцев. Пик заболевания приходится на возраст лет ; чаще болеют мужчины. Метастазирует преимущественно гематогенно, первые метастазы обычно появляются в легких. Характерны прорастание опухоли в почечную вену и распространение ее по полой вене ( вплоть до сердца ).

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Светлоклеточный рак почки. Макроскопическая картина : опухоль имеет форму округлого узла часто с четкими границами ( фибробластическая реакция в почечной ткани по периферии – псевдокапсула – создает ложное впечатление об экспансивном росте опухоли ). На разрезе узел имеет пестрый вид : ярко - желтого цвета с кровоизлияниями. Желтые участки опухоли напоминают ткань коры надпочечника, поэтому в прошлом считали, что опухоль развивается из клеток надпочечника, и называли ее гипернефроидным раком.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Светлоклеточный рак почки. Микроскопическая картина : Опухоль представлена клетками с мелеими гиперхромными ядрами и оптически пустой ( светлой ) цитоплазмой, образующими солидно - альвеолярные структуры. Характерны многочисленные сосуды синусоидного типа, кровоизлияния. При окраске суданом 3 криостатных срезов в цитоплазме клеток выявляются липиды.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Хорионкарцинома. o Злокачественная опухоль, источником которой является трофобласт. o Возникает у молодых женщин после аборта, родов, часто на фоне деструирующего пузырного заноса ( хориоаденомы ). o В подавляющем большинстве случаев хориокарцинома развивается в матке ; изредка возможно развитие эктопической хориокарциномы ( вне матки ); исключительно редко возникает у мужчин. o Опухоль дает ранние гематогенные метастазы в легкие, мозг, печень и т. д.. В метастазах часто возникают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в легкие – кровохарканье.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Хорионкарцинома. Макроскопическая картина : Опухоль имеет вид округлого мягкого узла темно - красного цвета.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Хорионкарцинома. Микроскопическая картина : Опухоль состоит из производных трофобласта, представленных однородными светлыми ( Лангхансов эпителий ) клетками – производными цитотрофобласта – и крупными полиморфными синцитиальными клетками с гиперхромными ядрами – производными синцитиотрофобласта. Между пластами опухолевых клеток располагаются полости, заполненные кровью. Видны многочисленные кровоизлияния и участки некроза.

Злокачественные эпителиальные опухоли « органоспецифические » Хорионкарцинома. o Опухоль гормонально - активна – вырабатывает хориальный гонадотропин, повышение уровня которого в моче и крови служит диагностическим признаком. o Хориальный гонадотропин иммуногистохимически может быть обнаружен в опухолевых клетках. o С продукцией гормона могут быть связаны многие изменения в органах : децидуальная реакция эндометрия, гиперплазия молочных желез, тека - лютеиновые кисты в яичниках. o Без лечения прогноз крайне плохой. o При адекватной химиотерапии при отсутствии метастазов 5- летняя выживаемость составляет почти 100%, при наличии метастазов -80%.