к.м.н. Е.В.Зорян МГМСУ, г.Москва Основные направления лечения гнойно- воспалительных заболеваний полости рта.

Антисептические средства Синтетические хлоргексидин, диоксидин, триклозан, мирамистин, повидон-иод Растительные сангвиритрин хлорофиллипт ротокан эквалимин

Классификация антибиотиков по спектру действия 1.Антибиотики узкого спектра действия: а. на грамположительную флору пенициллины 1 и 2 пок. макролиды, линкомицин, фузидин б. на грамотрицательную флору полимиксины 2.Антибиотики широкого спектра действия тетрациклины, пенициллины 3 и 4 пок. цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин, карбопенемы

Химиотерапевтические средства, активные в отношении анаэробов. Антибиотики Группа линкомицина (линкомицин, клиндамицин) Макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, макропен) -лактамные антибиотики Для местного применения Тетрациклины Левомицетин Грамицидин С Синтетические химиотерапевтические средства Производные имидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол)

Противовирусные средства Интерфероны и индукторы интерферона Интерфероны, интерлок, полудан Синтетические соединения Бонафтон, теброфен, флореналь, оксолин, риодоксол Нуклеозиды зидовудин, ацикловир, идоксуридин, рибамидил Вещества растительного происхождения госсипол, алпизарин, хелепин

Противогрибковые средства Антибиотики нистатин, леворин, амфотерицин В Синтетические препараты декамин, орунгал, канестен, дактанол, пимафуцин

Противовоспалительные средства местного и резорбтивного действия нестероидные противовоспалительные средства стероидные противовоспалительные средства вяжущие средства ферментные препараты витамины димексид соли кальция гепариновая мазь

Проявление побочного действия стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов в полости рта. СтоматитСтрии, белые пятна ГингивитТоксический эпидермальный некролизис ГлосситАтрофические изменения ХейлитМногоформная эритема Изъязвление слизистой оболочки Лихеноидные высыпания

Влияние НПВС на иммунную систему Угнетение синтеза ПГЕ2 в тканях Торможение активации клеточного иммунитета, функции макрофагов и нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз), снижение продукции интерлейкина-1

Влияние стероидных ПВС на иммунную систему Влияют на активность Т и В лимфоцитов синтез цитокинов Подавляют активность иммунной системы

Развитие указанных осложнений может приводить К тяжелому течению заболеваний полости рта Переходу острого воспалительного процесса в хронический Укорочению сроков ремиссии при хронической патологии

В настоящее время выделяют следующие группы препаратов, применяемых для иммунотерапии: иммуномодуляторы, восстанавливающие в терапевтических дозах функции иммунной системы, иммунокорректоры, нормализующие нарушенное звено иммунной системы, направленно действующие на компоненты и субкомпоненты иммунитета иммунностимуляторы, стимулирующие иммунные процессы. иммуннодепрессанты, подавляющие иммунный ответ.

Иммуномодуляторы могут применяться для заместительной терапии (для профилактики инфекционных заболеваний применяют гамма-глобулин, сыворотки), для стимуляции иммунитета (при инфекциях или иммунодефицитных состояниях) для угнетения иммунной активности (при пересадке тканей и органов).

Иммуностимуляторы Препараты микробного происхождения: Микробные липополисахариды пирогенал, продигиозан Бактериальные лизаты Имудон, ИРС-19 Комбинированные иммунокорректоры рибомунил, поливалентная вакцина ВП-4 Синтетические аналоги ликопид Препараты тимуса и синтетические аналоги тималин, тактивин, тимоптин, тимоген

Иммуностимуляторы Препараты костномозгового происхождения миелопид Соединения, полученные методом химического или генно-инженерного синтеза цитокины и их синтетические аналоги. –Интерфероны (альфаферон, интерферон человеческий, роферон, реаферон, бетаферон) –Синтетические индукторы интерферонов (циклоферон, амиксин, полудан) Синтетические иммуностимуляторы разных групп левамизол, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, пентоксил

Микробные липополисахариды пирогенал, продигиозан Активируют иммунокомпетентные клетки (В- и Т-лимфоциты) и неспецифическую реактивность организма к инфекции Индуцируют продукцию эндогенных интерферонов Стимулируют дополнительные факторы иммунитета (макрофаги и др.)

Деринат Обладает иммуностимулирующим и радиопротективным эффектом: стимулирует лимфопоэз, существенно повышает количество В-лимфоцитов, увеличивает количество ЦИК и активность фагоцитирующих клеток, активирует макрофаги, что сопровождается усилением продукции провоспалительных цитокинов.

Синтетические аналоги бактериальных антигенов Ликопид Стимулирует функциональную активность фагоцитов (макрофагов, нейтрофилов) Повышает активность Т- и В-лимфоцитов Активирует синтез специфических антител, Увеличивает синтез цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей, интерферонов, колониестимулирующих факторов)

Препараты костномозгового происхождения Миелопид Увеличивает абсолютное количество В и Т лимфоцитов Стимулирует продукцию антител Повышает количество зрелых плазматических клеток и фагоцитов Восстанавливает показатели гуморального звена иммунитета

Галавит Отечественный иммуномодулятор производное аминофталгидразина вызывает кратковременное угнетение функциональной активности макрофагов, уменьшает выделение провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей, интерлейкина - 1 и др.).

Препараты тимуса тималин, тактивин, тимактид, тимостимулин Стимулируют продукцию цитокинов Потенцируют функциональную активность Т-лимфоцитов Восстанавливают подавленную активность Т-киллеров Замедляют регресс иммунокомпетентных клеток Повышают напряженность клеточного иммунитета Повышают противоинфекционную и противоопухолевую резистентность организма

Полиоксидоний Активирует фагоцитирующие клетки и естественные киллеры Стимулирует антителообразование Оказывает иммунокоррегирующее и детоксицирующее действие

Цитокины и их синтетические аналоги интерферон человеческий, реаферон, виферон, лейкиферон Обладают противовирусной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. Активируют макрофаги, Т-лимфоциты естественные клетки-киллеры.

Производное имидазола Левамизол Нормализует Т-клеточное звено иммунитета, увеличивает активность и количество Т-супрессоров, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, оказывает нормализующее действие на клеточный иммунитет.

Синтетические индукторы интерферона. циклоферон, амиксин, полудан Стимулируют синтез -, - и - интерферона иммунокомпетентными клетками организма.

Синтетические иммуностимуляторы разных групп. Производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил, диуцифон) : Ускоряют синтез нуклеиновых кислот, белков, способствуют делению клеток Повышают активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют лейкопоэз Обладают также антиоксидантными свойствами. Самостоятельно могут использоваться только для профилактики инфекционных заболеваний.

Принципиально новым подходом в терапии следует считать использование бактериальных лизатов с помощью которых можно сформировать местную неспецифическую и специфическую защиту против бактериальных патогенов.

Бактериальные лизаты Имудон Стимулируют выработку специфических антител к антигенам микроорганизмов, входящим в состав препарата (14 штамов бактерий, включая Candida Aibicans). Стимулируют неспецифическую защиту организма: Повышают фагоцитарную активность макрофагов Увеличивают активность лизоцима Способствуют индукции эндогенного интерферона

Слюна содержит: Лизоцим Полиморфноядерные нейтрофилы Секреторные IgA

Иммуноглобулины А способны вызывать агглютинацию бактерий способны повышать связывание микроорганизмов высокомолекулярными гликопротеидами, располагающимися на поверхности слизистой оболочки полости рта обезвреживать вирусы

Состав препарата Имудон Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus lactis; Lactobacillus fermentatum; Lactobacillus helveticus; Streptococcus pyogenes (2 типа); Streptococcus faecalis; Streptococcus faecium; Streptococcus sanguinis; Staphilococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; Corynebacterium pseudodiphtericum; Fusiformis fusiformis; Candida albicans. Смесь лизатов бактерий, наиболее часто вызывающих воспалительные и инфекционные заболевания полости рта и пародонта:

Механизм действия Имудона Повышение фагоцитарной активности Увеличение содержания лизоцима в слюне Повышение активности и увеличение количества иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител Активация и увеличение количества секреторных иммуноглобулинов IgA Индукция выработки эндогенного интерферона Замедление окислительного метаболизма полиморфноядерных клеток, уменьшение образования свободных радикалов.

В клинике показана эффективность имудона в профилактике и лечении острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (стоматита, в том числе афтозного, стоматита Венсана, гингивита, герпетического гингивостоматита и т.д.) и тканей пародонта, а также удлинение сроков ремиссии после указанной терапии, в составе комплексной терапии при дисбактериозе различной степени тяжести, в профилактике и лечении инфекций после удаления и имплантации зубов, изъязвлений, вызванных зубными протезами в лечение тяжелых гнойно-воспалительных процессов полости рта с поражением костной ткани (в сочетании с антибиотикотерапией)

Клинические исследования показали, что при пародонтопатиях лечение Имудоном Значительно снижает кровоточивость десен при пародонтопатиях Снижает пародонтальный индекс при гингивитах и пародонтитах Достоверно понижает клеточную инфильтрацию плазмоцитов и лимфоцитов через слизистую оболочку десен Снижает индекс зубного налета и десневой индекс Достоверно уменьшает воспаление и снижает воспалительный индекс

До лечения Через 5 дней Через 10 дней препаратомпосле начала после начала ИМУДОНлечениялечения Среднее значение8,9920,9447,80 (мкг/мл) Различие по отношению 11,9538,81 к исходному значению (мкг/мл) % увеличения133%432% Р< 0,005 G. JEANNIARD (клиника Ланнек, Париж) УВЕЛИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЛИЗОЦИМА В СЛЮНЕ ЧЕЛОВЕКА

До лечения Через 5 дней Через 10 дней препаратом после начала после начала ИМУДОН лечения лечения Среднее значение1,723,288,50 (мкг/100 мл) Различие по отношению 1,566,77 к исходному значению (мкг/100 мл) % увеличения91%393% Р

Переносимость и безопасность Большинство авторов* отмечают хорошую переносимость препарата Имудон, в том числе беременными и детьми. Осложнения (тошнота, гастралгия) наблюдались крайне редко, не более 1,5% пациентов. *ChambasZ.N., 1974,Fabie M. et al, 1975, Fouques R.,1975 Deffez J.-P. et al, 1985, Рабинович И.М. и соавторы , Грудянов А.И. 2000, Максимовский Ю.М. 2000, Елизарова В.М и другие.

Имудон Способ применения и режим дозирования Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата. Упаковка содержит 40 таблеток для рассасывания (5 блистеров по 8 таблеток), без сахара

Выбор иммунокоррегирующей терапии Необходимо учитывать клиническую картину заболевания. При назначении иммуномодуляторов действующих на системный иммунитет необходимо проводить иммунологические исследования. В стоматологической практике высоко эффективны иммуномодуляторы местного действия, не влияющие на общий иммунитет и имеющие высокую степень безопасности.