Комплексная оценка факторов, влияющих на активность CYP2C9 Аникин Г.С.,Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кукес В.Г. (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Центр клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития)

Фармакокинетика ЛС в значительной мере определяется процессом биотрансформации, I-я фаза которой опосредована активностью цитохрома P450, активность которого зависит от следующих факторов… ЦИТОХРОМ Р-450 (микросомальная система) ЛС- ингибиторы / индукторы Пища Генетика Заболевания Первые работы по оценке активности: Антипириновый тест, оценивающий общую окислительную способность микросомальной ферментативной системы Кукес В.Г., Стародубцев А.К., Блинков И.Л., 1988г

Установлен вклад различных изоферментов цитохрома Р-450 в метаболизм ЛС Кукес В.Г CYP3A4CYP2D6CYP2C9CYP1A2CYP2C19 40,1% 20,8% 15,8% 8,3% 8,2% НПВС, кумариновые антикоагулянты, оральные гипогликемические ЛС, антагонисты ангиотензиновых рецепторов

Активность CYP2C9 зависит от следующих факторов… CYP2C9 ЛС- ингибиторы: флуконазол, сульфаниламиды, амиодарон и т.д. Пища: клюквенный сок Генетический полиморфизм: аллельные варианты CYP2C9*2, CYP2C9*3 Заболевания: ХСН, заболевания печени и т.д. Методы оценки активности CYP2C9: Проба с толбутамидом Проба с флюрбипрофеном Проба с лозартаном ЛС- индукторы: карбамазепин, рифампин, секобарбитал.

Выдержка из ТКФС препарата Кумадин Интерес к клюквенному соку появился в связи с широким применением его для профилактики и в составе комплексной терапии инфекций мочеполовых путей. Систематический кокрановский обзор посвящен роли клюквы в лечение мочеполовой инфекции

Цель исследования: Цель исследования: изучения значения оценки активности CYP2C9 по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 в моче для оптимизации фармакотерапии ЛС-субстратами CYP2C9. изучения значения оценки активности CYP2C9 по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 в моче для оптимизации фармакотерапии ЛС-субстратами CYP2C9.

Задачи исследования Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания 1. Оценить ингибирующее действие однократного приема флуконазола на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц 2. Оценить влияние клюквенного сока на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц. 3. Изучить влияния генетического полиморфизма CYP2C9 (носительства аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3) на активность данного изофермента оцененную по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е в моче. 4. Изучить динамику активности CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у больных с декомпенсацией ХСН на фоне комплексной фармакотерапии. 5. Оценить безопасность лозартановой пробы.

Методы исследования Определение концентрации лозартана и E-3174 в моче методом ВЭЖХ со спектрфотометрическим детектированием (лаборатория фармакокинетики, проф. Раменская Г.В.), Определение концентрации лозартана и E-3174 в моче методом ВЭЖХ со спектрфотометрическим детектированием (лаборатория фармакокинетики, проф. Раменская Г.В.), Генотипирование методом ПЦР-ПДРФ (лаборатория фармакогенетики, к.б.н. Игнатьев И.В.), Генотипирование методом ПЦР-ПДРФ (лаборатория фармакогенетики, к.б.н. Игнатьев И.В.), Выявление НПР проводилось с помощью анкетирования (специально разработанная адресная анкета для участников исследования) Выявление НПР проводилось с помощью анкетирования (специально разработанная адресная анкета для участников исследования) Оценка центральной гемодинамики (ЧСС, АД) во время исследования. Оценка центральной гемодинамики (ЧСС, АД) во время исследования. Оценка пройденного расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой и оценка состояния по шкале ШОКС у больных с ХСН. Оценка пройденного расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой и оценка состояния по шкале ШОКС у больных с ХСН.

Результаты

I этап исследования Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка влияния флуконазола, клюквенного сока и генетического полиморфизма CYP2C9 на активность CYP2С9 по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче у здоровых лиц

Дизайн исследования Открытое последовательное исследование Выборка из 20 человек (здоровые добровольцы) Прием лозартана (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый час Лозартан (50 мг) запивается Клюквенным соком (250 мл) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый час Прием Флуконазола (150 мг) вечером накануне исследования Прием лозартана (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов, Контроль АД и ЧСС каждый час Отмывочный период 7 дней Измерение С ЛОЗАРТАНА и С E-3174, Пол М / Ж 13 / 7 Возраст, годы 26,5±4,95 Рост, м1,73±0,11 Вес, кг72,5±13,6

Изменение активности CYP2C9 под влиянием флуконазола и клюквенного сока, по метаболическому отношению ЛОЗАРТАН/E-3174

Распределение выборки добровольцев по генотипу CYP2C9 генотип CYP2C9*1/1 – 10 человек генотип СYP2C9*1/3 – 8 человек генотип СYP2C9*1/3 – 8 человек генотип CYP2C9*3/3 – 2 человека генотип CYP2C9*3/3 – 2 человека «Медленные» метаболизаторы по CYP2C9 (группа 2) «Нормальные» метаболизаторы по CYP2C9 (группа 1)

Различия в активности CYP2C9 (по метаболическому отношению лозартан/ E-3174 ) в зависимости от генотипа CYP2C9

II этап исследования Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка динамики активности CYP2C9 на фоне комплексной фармакотерапии пациентов с декомпенсацией ХСН

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование динамики активности CYP2C9 на фоне комплексной фармакотерапии декомпенсации ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон) ПоказательЗначение Число включенных больных мужчины женщины Рост, м1,71±0,81 Вес, кг84,5±14,47 Возраст, годы69,5±8,6 Мерцательная аритмия постоянная форма5 Артериальная гипертензия 1 степень 2 степень 3 степень ИБС стенокардия напряжения инфаркт миокарда в анамнезе 13 7 Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA IV функционального класса по NYHA

Клиническая динамика на фоне комплексной фармакотерапии с декомпенсацией ХСН при поступлении и перед выпиской p=0,001 µ =7,25 µ =5,92 ШОКС до лечения ШОКС после лечения p=0,002 µ =143,33 µ =168,33 Шкала ШОКС 6-минутный тест 6-мин. тест после лечения 6-мин тест после лечения

по метаболическому отношению С лозартана /С E-3174 Динамика активности CYP2C9 (по метаболическому отношению С лозартана /С E-3174 ) у больных с декомпенсацией ХСН при поступлении и перед выпиской p=0,021 µ =0,9708 µ =0,5208 МО до леченияМО после лечения

Активность CYP2C9 Лозатарновый тест: Лозартан / Е-3174 в моче ЛС- ингибиторы Пища Генетический полиморфизм Заболевания Оценка безопасности пробы с лозартаном для активности CYP2C9 у всех участников исследования

Адресная анкета для выявления НПР при проведении лозартановой пробы (по Цветову В.М., 2007)

Мониторинг НПР при проведении пробы с лозартаном Анкетирование проводилось в конце каждого этапа исследования. Анкетирование проводилось в конце каждого этапа исследования. Никаких жалоб, связанных с приемом лозартана не отмечено. Никаких жалоб, связанных с приемом лозартана не отмечено. У 3 больных на фоне приема лозартана отмечалась умеренная гипотония без субъективных ощущений, зафиксированная при физикальном осмотре, что не относится к серьезным НПР У 3 больных на фоне приема лозартана отмечалась умеренная гипотония без субъективных ощущений, зафиксированная при физикальном осмотре, что не относится к серьезным НПР

Изменение САД и ДАД во время проведения пробы с лозартаном САД1 САД2 ДАД2 САД3 ДАД3 ДАД1 лозартанлозартан+КСЛозартан+Флуконазол

ВЫВОДЫ (1) 1. Однократный прием флуконазола в дозе 150 мг ингибирует CYP2C9, что проявляется увеличением метаболического отношения С лозартана / С Е-3174 (p=0,028); 2. Однократный прием клюквенного сока не влияет на активность CYP2C9: метаболическое отношение С лозартана / С Е-3174 не изменялось (p=0,687); 3. Активность CYP2C9 снижена у носителей «медленных» аллелей (генотипы CYP2C9*1/3 и CYP2C9*3/3) по сравнению с носителями «дикого» типа (P

ВЫВОДЫ (2) 4. На фоне комплексной фармакотерапии больных с декомпенсацией ХСН происходит увеличение активности CYP2C9, что проявляется снижением метаболического отношения С лозартана / С Е-3174 (p=0,021); 5. При проведении лозартановой пробы для оценки активности CYP2C9 статистически значимых различий в динамике САД, ДАД, ЧСС не отмечено. НЛР лозартана, оцененные анкетированием, не зарегистрированы.

Практические рекомендации 1. В качестве метода оценки активности CYP2C9 для прогнозирования межлекарственного взаимодействия (в т.ч. и с пищей) и генетически- обусловленных нарушений биотрансформации ЛС-субстратов СYP2C9 рекомендуется использовать лозартановую пробу. 2. При применении ЛС-субстратов CYP 2C9 не рекомендуется совместный прием ЛС-ингибиторов CYP2С9, даже в однократной дозе. (рекомендовать ЛС, не являющиеся ингибиторами CYP2C9); 3. Не следует запрещать эпизодический прием клюквенного сока или клюквы больным получающим ЛС-субстраты CYP2С9; 4. У больных с декомпенсацией ХСН, следует применять ЛС –субстраты CYP2C9 в минимальных дозах.

Спасибозавнимание