Нагноительные заболевания легких и плевры Бронхоэктазы Острые и хронические абсцессы легкого Гангрена легкого Острая и хроничешская неспецифичешская эмпиема плевры проф. Ясногородский О.О. Кафедра факультетской хирургии 2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета

Бронхоэктазы – схема последовательных изменений в бронхиальном дереве, респираторной ткани и сосудах малого круга кровообращения Воспаление продуктивного типа – перестройка хрящей и слизистых желез – склероз перибронхиальных тканей – рубцовое сужение мелких бронхиальных ветвей – потеря эластичности – возрастающее во время кашля внутрибронхиальное давление – дилатация сегментарных и субсегментарных бронхов – эктазии – вторичные изменения респираторной ткани в виде эмфиземы и ателектазов – склероз сосудов – повышение давления в малом круге кровообращения – бронхогенный цирроз легкого – легочная гипертензия – кардиальная недостаточность – развитие легочного сердца.

БРОНХОЭКТАЗЫ (РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВИДАМ И ФОРМЕ) ПЕРВИЧНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются без предшествующих изменений легочной паренхимы. ПРИОБРЕТЕННЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются на фоне врожденной слабости бронхиальной стенки, повторных бронхопневмоний. ВРОЖДЕННЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – как правило сочетаются с какой–либо наследственной аномалией: синдром Картагенера синдром Картагенера синдром Мунье – Куна синдром Мунье – Куна синдром Уильямса – Кемпбелла синдром Уильямса – Кемпбелла ВТОРИЧНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются у взрослых при абсцессе легкого, хронической пневмонии, туберкулезе, эндобронхиальных опухолях, инородных телах бронхов. СМЕШАННЫЕ, ЦИЛИНДРИЧЕСКИЕ, МЕШОТЧАТЫЕ (кистовидные)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХОЭКТАЗОВ находится в прямой зависимости от фазы течения и распространенности процесса В периоды ремиссии: кашель со слизистой мокротой. В фазе обострения процесса: кашель с более значительным количеством слизисто–гнойной или гнойной мокроты, лихорадка, боли в груди, одышка, слабость, утомляемость, часто кровохарканье или легочное кровотечение. Характерно многолетнее волнообразное течение заболевания, при котором периоды кратковременных вспышек сменяются периодами продолжительных ремиссий. Однако с течением времени вспышки учащаются, а ремиссии укорачиваются.

ДИАГНОСТИКА БРОНХОЭКТАЗОВ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРОНХОГРАФИЯБРОНХОСКОПИЯ

БРОНХОГРАФИЯ

БРОНХОГРАФИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАЗАХ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БРОНХОЭКТАЗАМИ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ: антибактериальная терапия, лечебная (санационная) бронхоскопия, ингаляционная терапия, бронхография для уточнения распространенности процесса. В ПЕРИОД РЕМИССИИ: бронхография для уточнения распространенности процесса и решения вопроса об операции. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ (низкие функциональные резервы, тотальное поражение бронхиального дерева).

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО – локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого Распределение по происхождению Гематогенный (различные гнойные заболевания, сепсис, септикопиемия) сепсис, септикопиемия) Лимфогенный (при топографически близко локализующихся процессах вне легкого) Травматический (при внутрилегочной гематоме в результате травмы груди) Бронхогенный – метапневмонический и аспирационный (крупозная или вирусно–бактериальная пневмония, (крупозная или вирусно–бактериальная пневмония, аспирация рвотных масс или иных инфицированных веществ) – 90 %. аспирация рвотных масс или иных инфицированных веществ) – 90 %.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО Характерно острое начало болезни: фебрильная лихорадка фебрильная лихорадка ознобы ознобы боли в груди боли в груди сухой кашель, переходящий в продуктивный, с выделением гнойной мокроты (иногда «полным ртом» - в момент прорыва абсцесса в дренирующий бронх) сухой кашель, переходящий в продуктивный, с выделением гнойной мокроты (иногда «полным ртом» - в момент прорыва абсцесса в дренирующий бронх)

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО ОСТРЫЙ АБСЦЕСС – неспецифичешская воспалительная полость с клиническими и рентгенологическими признаками активного процесса с давностью течения не более 3 месяцев. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС – сроки болезни как правило превышают 3 месяца, сохраняется воспалительный процесс внутри и вокруг полости. ОЧИСТИВШИЙСЯ АБСЦЕСС или ЛОЖНАЯ КИСТА – тонкостенная полость без признаков активного воспаления.

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС С ИСХОДОМ В ЛОЖНУЮ КИСТУ

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРОНХОСКОПИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО 1, 2 – изолированные абсцессы верхних долей правого и левого легкого; 3 – ретростенотический абсцесс нижней доли; 4 – развитие абсцессов на фоне бронхоэктазов. а – абсцесс нижней доли; б – гангрена легкого.

ВАРИАНТЫ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГАНГРЕНОЗНЫХ АБСЦЕССОВ

Дифференциальная диагностика абсцессов легкого

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ ЛЕГКИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ, ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТИ ГНОЙНИКА ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ хронический абсцесс; хронический абсцесс; любой абсцесс легкого, осложненный рецидивирующим кровохарканьем или легочным кровотечением любой абсцесс легкого, осложненный рецидивирующим кровохарканьем или легочным кровотечением

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (превалирующие факторы в происхождении по данным клиники) ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ – 90 % СЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ И ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПРОЦЕССОВ, ПРИВЕДШИХ К МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ – 10 %

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (причины возникновения по данным клиники) Острая и затянувшаяся пневмония Хроничешская торпидно текущая пневмония – 36,2 % Хроничешская прогрессивно текущая пневмония – 34,1 % Гангрена легкого – 12,5 % Абсцесс легкого – 5 % Первичные бронхоэктазы – 6,6 % Внелегочные заболевания (сепсис, септичешская пневмония, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит) – 5,6 %

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ (проф. Лукомский Г.И., 1976) по клини по клиническому ческомутечениюповиду по характеру возникновения по протяженности по степени коллапса легкого гнойно- резорбтивная гнойно- резорбтивнаялихорадка«простая»эмпиема плевры эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани мета- и пара пневмоничешская каяпосттравмати чешская чешскаяметастатичес кая каясимпатичешская ограниченная ограниченная распространенная наятотальная 1 степени 2 степени 3 степени гнойно- резорбтивное истощение

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ ГНОЙНО – РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА ФАКТОР НАГНОЕНИЯ – обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы ФАКТОР НАГНОЕНИЯ – обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы ФАКТОР РЕЗОРБЦИИ – обусловлен резорбцией продуктов деструкции, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и самих микробов ФАКТОР РЕЗОРБЦИИ – обусловлен резорбцией продуктов деструкции, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и самих микробов + ФАКТОР ПОТЕРЬ – выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка (Шеллок) ФАКТОР ПОТЕРЬ – выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка (Шеллок) = ГНОЙНО – РЕЗОРБТИВНОЕ ИСТОЩЕНИЕ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ 1 – СТАДИЯ ФИБРИНОЗНОГО ПЛЕВРИТА (появление на плевре фибринозного налета) (появление на плевре фибринозного налета) 2 – СТАДИЯ ФИБРИНОЗНО–ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА (экссудат приобретает гнойный характер) 3 – РЕПАРАТИВНАЯ СТАДИЯ ИЛИ СТАДИЯ ОФОРМЛЕНИЯ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ (формирование пиогенной мембраны)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЕ ОСТРАЯ ЭМПИЕМА - поверхностный пиогенный слой - поверхностный пиогенный слой - собственные слои плевры - собственные слои плевры ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА - поверхностный пиогенный слой - поверхностный пиогенный слой - рубцовый слой - рубцовый слой - собственные слои плевры - собственные слои плевры

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ ПЕРВИЧНЫЕ (те изменения, которые осложнились, собственно, эмпиемой) ВТОРИЧНЫЕ (плеврогенный цирроз легкого) (плеврогенный цирроз легкого)

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ 1 – на исходе лечения пневмонии – вновь лихорадка, боли в груди, ознобы, признаки появления жидкости в плевральной полости 2 – казалось бы благополучное разрешение пневмонии не приводит к выздоровлению – вновь лихорадка, ознобы, признаки появления жидкости в плевральной полости 3 – параллельное развитие пневмонии или плевропневмонии с появлением гнойного экссудата в плевральной полости.

ДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ АНАМНЕЗОСМОТРАУСКУЛЬТАЦИЯПЕРКУССИЯРЕНТГЕНОСКОПИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯБРОНХОСКОПИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА НАГНОЕНИЯ – пункция плевральной полости, дренирование полости эмпиемы с последующей фракционной санацией и аспирацией, бронхоскопия (для исключения эндобронхиальной патологии), торакоскопичешская санация полости эмпиемы (по показаниям), операция (по показаниям) КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА РЕЗОРБЦИИ – экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез) – экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез) КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА ПОТЕРЬ – вспомогательное парентеральное (белки, аминокислоты, концентрированная глюкоза, плазма) или энтеральное питание (питательные смеси)

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ РИГИДНАЯ САНИРОВАННАЯ ПОЛОСТЬ БЕЗ ТЕНДЕНЦИИ К РЕЭКСПАНСИИ ЛЕГКОГО ТЕНДЕНЦИИ К РЕЭКСПАНСИИ ЛЕГКОГО ВЫРАЖЕННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПУНКЦИИ И ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПЛЕВРЭКТОМИИ С ДЕКОРТИКАЦИЕЙ ЛЕГКОГО