Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни Авторы: студентки 407 «Б» группы лечебного факультета Попова Е.А., Камаревцева А.А. Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней 2 Научный руководитель: ассист. Юрин С.В. Ставрополь, 2010 г.

Полостная операция всегда связана с определенным риском возникновения осложнений как в процессе самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода срок восстановления трудоспособности очень продолжителен. Поэтому, несомненно, оправданы поиски других методов лечения желчнокаменной болезни. Цель исследования: выявить преимущества эндоскопических методов исследования перед традиционными методами лечения желчнокаменной болезни. Структура исследования: ретроспективный анализ медицинских карт больных с острым холециститом за период с 2005 по 2009гг. Клиническая база: хирургическое отделение МУЗ ГКБ 3 г. Ставрополя.

Малоинвазивные методы лечения: Лапароскопическая холецистэктомия ЭРХПГ Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Механическая внутрипротоковая литотрипсия

Техника лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой хирургов. Все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры. При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза (5-10 мм) кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.

Этапы лапароскопической холецистэктомии: 1) Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами. 2) Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии. 3) Отделение желчного пузыря от печени. 4) Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

хронический калькулезный холецистит; полипы и холестероз желчного пузыря; острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания); хронический бескаменный холецистит; бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты). Показания к ЛХЭ с использованием лапароскопической техники:

Преимущества лапароскопической операции: Боли в послеоперационном периоде незначительные, отмечаются только в первые сутки. Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать. Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности. Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз. Лапароскопическая операция - это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография ЭРХПГ - контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток. РХПГ: законтрастированно желчное дерево с камнями в желчном пузыре.

Показания: Определение причин механической желтухи. Выявление причин постхолецистэктомического синдрома. Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха. Подозрение на рак поджелудочной железы при недостаточной информативности других методов исследования. Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства. Стойкие панкреатические свищи (панкреатография + фистулография) Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.

Достоинства метода: оптимальный метод лечения при холедохолитиазе не нарушает анатомическую целостность стенок общего желчного протока сокращает сроки пребывания в стационаре более короткий период выздоровления может быть применен при остром холангите особенно осложненном шоковым состоянием, когда показано экстренное проведение ЭРХПГ с дренированием общего желчного протока.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Эндоскопическая папиллосфинктеротомия– малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка (папиллостеноз) и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС. ЭПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома. а - нормальный большой дуоденальный сосочек. б - вколоченный камень большого дуоденального сосочка.

Показания к проведению ЭПСТ Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом большого дуоденального сосочка или без него после холецистэктомии. Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при хроническом холецистите у пациентов с механической желтухой и высоким риском абдоминальной операции. Изолированный, непротяженный стеноз большого дуоденального сосочка (не более двух сантиметров). Стеноз большого дуоденального сосочка при функционирующем холедоходуоденоанастомозе (симптом "слепого мешка"). Рестеноз большого дуоденального сосочка после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии. Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы. Рак большого дуоденального сосочка у пациентов с механической желтухой в целях подготовки к операции.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ Этапы проведения литотрипсии: 1. Введение литотриптера через рассеченный БДС. 2. Захват камня корзинкой Дормиа. 3. Фиксация камня в корзинке.

Внутрипротоковая литотрипсия Показания: камни гепатикохоледоха, которые не удается извлечь в связи с несоответствием их размеров диаметру устья холедоха после ЭПСТ. Противопоказания: невозможность произвести адекватную папиллосфинктеротомию.

Критерии включения в исследование: 771 больной: мужчины – 179 (23,2%), женщины – 592 (76,8%). Возраст больных: до 60 лет – 388 (50,3%), 60-69лет – 137 (17,8%), – 159 (20,6%), 80 и больше – 84 (10,8%). Из них прооперировано – 324 (42%).

Соотношение мужчин и женщин

Возрастные группы

Результаты ОХЭ была проведена у 217 (67%) больных. Осложнения: кровотечение из операционной раны у 7 человек (3,2%) послеоперационные паренхиматозные печеночные внутрибрюшные кровотечения - 3 (1,4%) ЛХЭ проведена у 101 (31,2%) больного Осложнения: повреждение холедоха у 1 (1%) пациента послеоперационное паренхиматозное печеночное внутрибрюшное кровотечение у 1 (1%) конверсии у 2 (2%) ОХС – 6 (1,9%), без осложнений.

Выполненные операции

Выводы: Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни имеют ряд преимуществ перед традиционными: осложнения во время операции и в послеоперационном периоде минимальные; боли незначительные; больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать; длительность пребывания в стационаре сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности. Лапароскопическая операция - это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

"Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции" С.П. Фёдоров Спасибо за внимание!