КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СКРИНИНГА М.В. Авксентьева профессор курса стандартизации в здравоохранении; зав. лабораторией управления качеством медицинской помощи и проблем медицины, основанной на доказательствах НИИ ОЗ и УЗ ММА им.И.М.Сеченова

СКРИНИНГ Проведение простых и безопасных исследований большим группам населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии. Медицинское массовое обследование населения для выявления лиц с какой- либо определенной болезнью.

Проблемы скрининга Обследуются люди, которые не чувствуют себя больными, частота болезни – низкая ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА МНОГО НИЖЕ, ЧЕМ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ Нежелательные эффекты развиваются с той же частотой, что и при диагностике, но абсолютное число пострадавших растет из-за массового характера вмешательств + психологическая травма Затраты на массовые обследования совсем не маленькие, и должны быть обоснованы Профилактика в нашей стране является «священной коровой»

Предпосылки для скрининга 1.Состояние, на которое нацелена программ, должно быть важной проблемой здоровья. 2.Развитие болезни должно быть хорошо изученным. 3.У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия. 4.Вмешательство в ранней стадии должно быть более эффективно, чем в поздних. 5.Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни. 6.Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым. 7.Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями. 8.Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга. 9.Физический и психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы. 10.Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ). J.M.G Wilson, G. Jungner, 1968

Результаты маммографии у 500 женщин с клинически выраженным подозрительным образованием в груди (распространенность рака 1:5 или 20%) Se=75%; Sp=95% Всего Всего Тест - Тест + Болезнь -Болезнь + +PV = 75/95х100% = 78,9%

Результаты маммографии у здоровых женщин (распространенность рака 1:150 или 0,7%) Se=75%; Sp=95% Всего Всего Тест - Тест + Болезнь -Болезнь + +PV = 75/820х100% = 9,1%

ОПТИМАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА Расчет добавочной стоимости дополнительно сохраненного года жизни или года качественной жизни (по сравнению с отсутствием скрининга) ВСТРЕЧАЮЩЕЕСЯ ОБОСНОВАНИЕ Расчет стоимости выявленного случая

Национальный проект «Здоровье» (скрининг новорожденных, 400 млн руб., 2006) ЗаболеваниеЧисло выявленных больных Фенилкетонурия255 Врожденный гипотиреоз330 Адреногенитальный синдром 77 Галактоземия4 Муковисцидоз59 ВСЕГО725 1 выявленный случай: 550 тысяч рублей (без учета дальнейшего лечения)

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА ОТКАЗ УЧАСТИЕ Результат + Результат - Истинный Ложный Истинный Ложный СКРИНИНГ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА Результат + Результат - Истинный Ложный Истинный Ложный ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕПОЛЬЗА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕВРЕД 0 Результат - 0 ВРЕД

Расчет QALY После лечения, проведенного у пациентки с симптоматической формой рака молочной железы, ее жизнь продлевается на 6 лет. При внедрении скрининга на рак молочной железы заболевание выявляется на год раньше, а после лечения на ранней стадии пациентка живет 9 лет. Сколько QALY приобретает пациентка благодаря скринингу, если качество жизни после мастэктомии равно 0,48?

Расчет QALY 0,48 1,0 Годы жизни Полезность СКРИНИНГ СИМПТОМЫ 0,48 х 2 = 0,96 (1 – 0,48) х 1 = 0,52 0,96 – 0,52 = 0,44 +

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ Medline: публикации по ключевым словам screening AND cost-effectiveness Изучается целесообразность как скрининга по сравнению с его отсутствием, так и различных стратегий скрининга (разные методы, разная последовательность методов, разная периодичность обследования, разная тактика ведения выявленных больных) Традиционный способ повышения эффективности затрат – ограничение групп населения, подлежащих скринингу (как минимум – по возрасту) СКРИНИНГОВЫЕ ПРОГРАММЫ В РАЗНЫХ СТРАНАХ РАЗНЫЕ

Клинико-экономическое обоснование скрининга на рак шейки матки в Тверской области ПоказательНа 1000 женщин На область Затраты на скрининг на женщин года 77,8-13,6 тыс. руб. + 26, млн руб. Экономия затрат вследствие лечения на ранней стадии руб.- 1 млн руб. Эффект, число лет сохраненной жизни 0,32 – 2, Н. Королева, 2007

Скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников Средняя стоимость обследования с использованием биохимических тестов 4648,50 ± 864,00 руб. Частота выявления образований 6,8 % (7,5% с учетом рака) Стоимость выявленного случая ,93 руб. А. Устюгова и др., 2008

НЕОБХОДИМО Анализировать разные стратегии скринингового обследования с выбором оптимальных (учитывая пользу и вред) – не все так просто и однозначно Анализировать результаты массовых профилактических обследований – МЫ НИЧЕГО НЕ ЗНАЕМ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ У НАС НЕТ ДЕНЕГ НА ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ!!!