Surgical Technique Тема статьи:Анатомическая правосторонняя трисекционэктомия (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия) с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой проксимальных желчных протоков (ПЖП). Авторы: Masato Nagino, MD, Junichi Kamiya, MD, Toshiyki Arai,MD, Yuji Nimura, MD, Отделение Хирургической онкологии. Отделение общей хирургии. Университет постдипломного медицинского образования. (Нагойя. Япония) 2006

Содержание 1. Исторические сведения. 1. Исторические сведения. 2. Сведения о пациентах использованных в обзоре. 2. Сведения о пациентах использованных в обзоре. 3. Методы и этапы оперативного вмешательства. 3. Методы и этапы оперативного вмешательства. 4. Результаты. 4. Результаты. 5. Гистологическая верификация. 5. Гистологическая верификация. 6. Заключение. 6. Заключение.

Исторические сведения В 1911 г. выполнена первая анатомическая правостороняя гемигепатэктомия, следуя линии Rex-Cantlie. В 1911 г. выполнена первая анатомическая правостороняя гемигепатэктомия, следуя линии Rex-Cantlie. В 1952 г. Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию. В 1952 г. Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию г. C.Couinaud: сегментарная анатомия печени (деление на правую и левую доли, подразделение долей на секторы, подразделение секторов на сегменты).

Холангиограммы пациентов перед билиарным дренированием А. Передне -задняя проекция, Б. Правая прямая проекция: распространение опухоли на правый передний и задний желчные протоки, левые медиальный и латеральный протоки вовлечены в опухолевый процесс. 8 пациентов с холангиокарциномой ПЖП. 8 пациентов с холангиокарциномой ПЖП. У всех пациентов при поступлении отмечено повышение билирубина до (97,5 мкмоль\л). Перед резекцией печени, выполнялось чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, а также эмболизация воротной вены и левой медиальной воротной ветви за 2-3 недели до операции. У всех пациентов при поступлении отмечено повышение билирубина до (97,5 мкмоль\л). Перед резекцией печени, выполнялось чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, а также эмболизация воротной вены и левой медиальной воротной ветви за 2-3 недели до операции. Сведения о пациентах

Предполагаемый и фактический объем удаленной части органа до и после PVЕ (portal vein embolization) Номер наблюдения ПолВозраст Билирубин при поступлении До PVE, % После PVE, % Совмещенные резекции Продолжи тельность операции, мин Кровопотеря,мл 1ж4411,76658 Воротная вена М612, Ж443, Ж672, Ж684, М594, М476, Ж6510,

Этапы хирургического вмешательства. Доступ- верхнесрединный с билатеральным субкостальным продлением. Доступ- верхнесрединный с билатеральным субкостальным продлением. Выделение дистального желчного протока над поджелудочной железой. Выделение дистального желчного протока над поджелудочной железой. Скелетизация гепатодуоденальной связки, диссекция регионарных ЛУ от 12 п.к. к печени. Скелетизация гепатодуоденальной связки, диссекция регионарных ЛУ от 12 п.к. к печени. Выделение правых печеночной артерии и ветви воротной вены (максимально высоко в паренхиме печени). Выделение правых печеночной артерии и ветви воротной вены (максимально высоко в паренхиме печени). У трех пациентов – резекция воротной вены с реконструкцией (анастомоз конец-в-конец, между стволом воротной вены и левой ветвью воротной вены). У трех пациентов – резекция воротной вены с реконструкцией (анастомоз конец-в-конец, между стволом воротной вены и левой ветвью воротной вены). Мобилизация правой доли печени; короткие печеночные вены лигированы и разделены снизу вверх. Отведена правая доля в переднем направление влево. Мобилизация правой доли печени; короткие печеночные вены лигированы и разделены снизу вверх. Отведена правая доля в переднем направление влево. Выделение правой печеночной вены (внепеченочно), взята на зажим, рассечена и прошита непрерывным швом. Выделение правой печеночной вены (внепеченочно), взята на зажим, рассечена и прошита непрерывным швом. Лигирование и пересечение всех притоков, идущих к НПВ от левой и срединной печеночных вен, от хвостатой доли. Лигирование и пересечение всех притоков, идущих к НПВ от левой и срединной печеночных вен, от хвостатой доли. Лигирование и пересечение ветвей от cегментарной(IV) ветви левой воротной вены к каудальной доле. Лигирование и пересечение ветвей от cегментарной(IV) ветви левой воротной вены к каудальной доле.

Выделение пупочной вены, отходящей от левой ветви воротной вены путем диссекции в пупочной борозде. Выделение пупочной вены, отходящей от левой ветви воротной вены путем диссекции в пупочной борозде. Лигирование и пересечение cегментарной(IV) ветви воротной вены. Лигирование и пересечение cегментарной(IV) ветви воротной вены. У 7 пациентов имелось разделение 4 сегмента на А и Б (появление нижней и верхней ветви на умбиликальном уровне левой воротной вены не формируя общего ствола – раздельное лигирование). У 7 пациентов имелось разделение 4 сегмента на А и Б (появление нижней и верхней ветви на умбиликальном уровне левой воротной вены не формируя общего ствола – раздельное лигирование). Лигирование и пересечение малых ветвей между левой ветвью воротной вены и пупочной веной. Лигирование и пересечение малых ветвей между левой ветвью воротной вены и пупочной веной. Лигирование и пересечение проксимальной части круглой связки. Лигирование и пересечение проксимальной части круглой связки. Появление демаркационной линии по левой стороне круглой связки. Появление демаркационной линии по левой стороне круглой связки. Резекция печени по демаркационной линии (с перевязкой и пересечением средней печеночной вены в месте конфлюенса с левой печеночной веной). Резекция печени по демаркационной линии (с перевязкой и пересечением средней печеночной вены в месте конфлюенса с левой печеночной веной). Пупочная часть левой воротной вены была оттянута влево, желчный проток левой латеральной секции был разделен слева от пупочной части левой воротной вены, выше слияния сегментарных (2 и 3) протоков. Пупочная часть левой воротной вены была оттянута влево, желчный проток левой латеральной секции был разделен слева от пупочной части левой воротной вены, выше слияния сегментарных (2 и 3) протоков. Выполнение билиодигестивного анастомоза с наложением гепатикоеюностомы по Ру. Выполнение билиодигестивного анастомоза с наложением гепатикоеюностомы по Ру.

Схематическая иллюстрация анатомической правосторонней трисекционэктомии с каудальной лобэктомией. После транссекции средней печеночной вены желчный проток левой латеральной секции разделен слева от пупочной части левой воротной вены. Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (p) в соответствии со строением печени по Куино. Схематическая иллюстрация анатомической правосторонней трисекционэктомии с каудальной лобэктомией. После транссекции средней печеночной вены желчный проток левой латеральной секции разделен слева от пупочной части левой воротной вены. Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (p) в соответствии со строением печени по Куино.

Резецированный участок (наблюдение 2). Экстрапеченочный желчный проток вскрыт вдоль от дистального края резекции СBD к проксимальному краю резекции B2 и B3. Левый медиальный желчный проток (B4) так же вскрыт. Пунктирная линия- участок опухолевой ткани. Резецированный участок (наблюдение 2). Экстрапеченочный желчный проток вскрыт вдоль от дистального края резекции СBD к проксимальному краю резекции B2 и B3. Левый медиальный желчный проток (B4) так же вскрыт. Пунктирная линия- участок опухолевой ткани.

Схематическая иллюстрация Схематическая иллюстрация А. Все малые портальные ветви от краниальной поверхности пупочной площадки (Р4) разделены. В. Пупочная часть (UP) левой воротной вены отделена от пупочной площадки. Линии резекции левого желчного протока при правосторонней гепатэктомии (линия Х). Линии пересечения при правосторонней трисекционэктомии (линия Y, Z). Линии пересечения при правосторонней трисекционэктомии (линия Y, Z). Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (Р) в соответствии со строением печени по Куино. Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (Р) в соответствии со строением печени по Куино.

Результаты Резекция печени была выполнена без интраоперационных осложнений во всех случаях. Резекция печени была выполнена без интраоперационных осложнений во всех случаях. Продолжительность операции 529 – 880 минут. Продолжительность операции 529 – 880 минут. Кровопотеря составила мл. Кровопотеря составила мл. Интраабдоминальный абсцесс – в 1 случае (чрескожное наружное дренирование). Интраабдоминальный абсцесс – в 1 случае (чрескожное наружное дренирование). Послеоперационная гипербилирубинемия (разрешение на фоне медикаментозного лечения). Послеоперационная гипербилирубинемия (разрешение на фоне медикаментозного лечения). Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Послеоперационные наблюдения и отдаленные результаты Номер наблюдения GOT (U\L) GPT (U\L) T.Bil (mg\dl) Послеоперацион- ные осложнения Отсроченное течение ,2Нет Умер (23) канцероматоз ,5 Гипербилирубин емия Жив (121) без рецидива ,6Нет Умер (8) местный рецидив, мтс в кости ,8Нет Умер (8) канцероматоз ,8Нет Умер (42) печеночная недостаточность – без рецидива ,5Абсцесс Жив (74) без рецидива ,2Нет Жив (62) без рецидива ,5Нет Умер (32) местный рецидив

Гистологическая верификация Проксимальное отступление края резекции (мм) В2- Левый задний латеральный желчный проток В3 - Левый передний латеральный желчный проток Номерслучая Гистологический тип опухоли Лимфатическая инвазия Инвазия в воротную вену Периневральная инвазия МТС в ЛУ В2В3 1 Высоко-дифф. аденокарц (5) 00 2 Умеренно дифф. аденокарц Низко-дифф. аденокарц. ++++(3)33 4 Умеренно дифф. аденокарц. +-++(7) (1) Высоко-дифф. аденокарц Умеренно дифф. аденокарц. +-++(3)34

Заключение Заключение Правосторонняя трисекционэктомия с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой ПЖП сопровождается меньшим количеством осложнений, когда желчный проток левой латеральной секции пересекается слева от пупочной фиссуры. Правосторонняя трисекционэктомия с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой ПЖП сопровождается меньшим количеством осложнений, когда желчный проток левой латеральной секции пересекается слева от пупочной фиссуры. Выполнение хирургического лечения должно выполняться с предельной осторожностью на предмет повреждения артерий и вен, питающих 2-3 сегменты. Выполнение хирургического лечения должно выполняться с предельной осторожностью на предмет повреждения артерий и вен, питающих 2-3 сегменты. Выполнение анатомической правосторонней трисекционэктомии по сравнению с правосторонней гемигепатэктомией позволяет резецировать больший участок левого печеночного протока и, следуя этому – выполнить резекцию в достаточном онкологическом объеме и увеличить безрецидивный период. Выполнение анатомической правосторонней трисекционэктомии по сравнению с правосторонней гемигепатэктомией позволяет резецировать больший участок левого печеночного протока и, следуя этому – выполнить резекцию в достаточном онкологическом объеме и увеличить безрецидивный период.