Респираторные инфекции. В поисках идеального антибиотика Л.И.Дворецкий Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Пермь. 20 октября 2011 г

Антибиотики при инфекциях нижних дыхательных путей ПневмонияХронический бронхит (ХОБЛ)

Эволюция парадигм в лечении обострений ХБ/ХОБЛ

Роль инфекции в обострении ХБ Преимущество АТ перед плацебо Данные метаанализа Эволюция парадигм лечения обострений ХБ/ХОБЛ Предупреждение обострений Значение эрадикации патогена

Инфекция и хронический бронхит бронхит К-во нейтрофилов и патогенов в мокроте Иммунологический ответ на эти патогены Идентичность флоры в мокроте и БАЛЖ Повышенное содержание воспалительных медиаторов в гнойной мокроте Связь между флорой и бронхиальной проходимостью Спонтанные ремиссии Патогены в мокроте в фазе ремиссии Неинфекционные обострения ХБ

Плацебо-контролируемые исследования эффективности АТ при обострениях ХБ

Показания к антибактериальной терапии обострений ХБ/ХОБЛ I тип обострений ХБ по Anthonisen (В) II тип обострений ХБ по Anthonisen (С) Тяжелые обострения, требующие респираторной поддержки (В) GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

Оценка сравнительной эффективности АП АП-1 АП-2 Новый АП не менее эффективный, чем прежний

Эффективность АТ при обострениях ХБ Siempоs I.I. et al метаанализ Макролиды Фторхинолоны

Эффективность АТ при I типе обострений ХБ (метаанализ) Макролиды Фторхинолоны Siempоs I.I. et al. 2007

Эффективность АТ при обострении ХБ (метаанализ) АМК Макролиды Siempоs I.I. et al. 2007

Эффективность АТ при обострении ХБ (метаанализ) АМК Фторхинолоны Siempоs I.I. et al. 2007

Какой антибиотик следует назначать? Существует ли оптимальный антибиотик для лечения обострений ХБ/ХОБЛ? ? ?

Ключевые АП при лечении ИНДП β-лактамы Макролиды Респираторные фторхинолоны

Суд Париса Кого выбрать?

Макролиды β-лактамы Респираторные фтрхинолоны

Суд Париса Кого выбрать?

Идеальный антибиотик при обострениях ХБ/ХОБЛ активность против ключевых бактериальных патогенов устойчивость к разрушающему действию β-лактамаз низкий уровень резистентности патогенов к препарату Оптимальная фармакокинетика безопасность переносимость удобный режим дозирования

Активность против ключевых бактериальных патогенов Антибиотик Респираторный патоген

Ключевые респираторные патогены при обострениях ХБ/ХОБЛ

Идеальный антибиотик при обострениях ХБ/ХОБЛ активность против ключевых бактериальных патогенов устойчивость к разрушающему действию β-лактамаз низкий уровень резистентности патогенов к препарату Оптимальная фармакокинетика Безопасность, хорошая переносимость удобный режим дозирования

Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол Спирамицин Клиндамицин Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Эртапенем Число штаммов – 745 (ПеГАС-III) Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae ( гг.) НИИ антимикробной химиотерапии, 2009 (предварительные данные)

ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ S. PNEUMONIAE К ПЕНИЦИЛЛИНУ в РФ (ПеГАС I – III) Исследования, годы, (n)Устойчивость к пенициллину, % Умеренно резистентныеРезистентные штаммы ПеГАС I, гг (791) ПеГАС II, гг (913) ПеГАС III, гг (715) Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС , КМАХ, 2010, Том 12, 4, стр

ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АМП В РФ (ПеГАС I – III) Исследования, годы, (n) Устойчивость к амоксициллину, %Устойчивость к амоксициллину/клавуланату, % Умеренно резистентные Резистентные штаммы Умеренно резистентные Резистентные штаммы ПеГАС I, гг (791) ПеГАС II, гг (913) ПеГАС III, гг (715) Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС , КМАХ, 2010, Том 12, 4, стр

Чувствительность S.pneumoniae к аминопенициллинам Все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату НИИ антимикробной химиотерапии, 2010

Резистентность к аминопенициллинам, обусловленная продукцией плазмидных β- лактамаз H. influenzae -16,9% M. catarrhalis – 92,1% Jacobs M.R.. et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229–246.

Хлорамфеникол 0,4/ 4,3 Ко-тримоксазол 17,4 Тетрациклин 2,3/ 2,7 Левофлоксацин 0 Азитромицин 1,5 Ампициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон/ цефтибутен 0 0 0,8/ 4,6 Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы Число штаммов – 258 ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ H. influenzae Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2006; 8(1):33-47

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ S. PNEUMONIAE К МАКРОЛИДАМ (ПеГАС-III) (n=715) Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК 50, мг/л МПК 90, мг/л Диапазон МПК, мг/л Джозамицин 96,0 1,52,5 0,1250,50, Эритромицин 95,41,03,60,03 0, Мидекамицина ацетат 94,01,54,50,1250,250, Спирамицин 93,71,05,30,1250,250, Кларитромицин 92,7 1,65,7 0,03 0, Азитромицин 92,7 0,96,4 0,030,060, Вильпрафен Солютаб обладает максимальной активностью среди всех макролидов в России в отношении S. pneumoniae Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС , КМАХ, 2010, Том 12, 4, стр

Антибиотикорезистентность. Тактика врача при обострениях ХБ/ХОБЛ Учет факторов риска (пожилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, дома длительного пребывания) Учет перекрестной резистентности к β- лактамам и макролидам Регионарная антибиотикорезистентность Предпочтение защищенных пенициллинов и респираторных фторхинолонов Назначение АП по показаниям

Идеальный антибиотик при обострениях ХБ/ХОБЛ активность против ключевых бактериальных патогенов устойчивость к разрушающему действию β-лактамаз низкий уровень резистентности патогенов к препарату оптимальная фармакокинетика безопасность, хорошая переносимость удобный режим дозирования

Безопасность, удобный режим дозирования Хорошая переносимость Минимальный риск побочных эффектов Обеспечение высокой комплаентности Завершение курса АТ Уменьшение риска селекции устойчивых патогенов

Комплаентность и эффективность антибактериальной терапии Cheung R et al 1988, Drehobl et al 1991, Venuta et al 1998, Green et al 1969, Jordan et al 1981, Iiyama et al 2002, MASCOT 2002, ISCAP Anastasio Venuta Drehbol ISCAP MASCOT Cheung Jordan Green Iiyama Эффективность терапии (%) соблюдение врачебных рекомендаций несоблюдение врачебных рекомендаций

СХЕМАТИЧНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МИКРОГРАНУЛ ПО ТЕХНОЛОГИИ СОЛЮТАБ Амоксициллин Клавуланат Кристаллы лекарства Поверхность микросфер Микроканалы, идущие с поверхности микросфер Начало растворения и выделения лекарства при щелочной рН

Sourgens H, e.a. Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39(2): 75–82 вариабельности всасывания клавулановой кислоты Возможность более эффективной защиты амоксициллина от -лактамаз остаточной концентрации клавулановой кислоты в кишечнике ФАРМАКОКИНЕТИКА КЛАВУЛАНОВОЙ КИСЛОТЫ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА эффективности и безопасности терапии

ПЕРЕНОСИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА У ВЗРОСЛЫХ С ИНДП Гучев И. А., Козлов Р.С., Пульмонология 2008; 2: *ВП 81 и 75 пациентов, обострение ХОБЛ 19 и 25 пациентов Открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование N=200* Диспергируемые таблетки Традиционные таблетки, покрытые оболочкой р=0,01 р=0,02 % пациентов с 1 НЛР Внебольничная пневмония Обострение ХОБЛ Вся группа

ПРЕДПОЧТЕНИЯ В ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Средний отит Синусит Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ клавуланат Тонзилло- фарингит ХОБЛ (обострение) Внебольничная пневмония Макролиды Фторхинолоны % n=287

Marc Miravitlles Review: Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD? Servei de Pneumologia Hospital Clínic, UVIR (esc 2, planta 3), Villarroel 170, Barcelona, Spain

Наибольшие возможности по улучшению исходов лечения представляет в настоящее время не открытие и разработка новых методов диагностики и лечения, а более эффективное использование уже cуществующих Lenfant C., NEJM 2003; 349: