Демин В.В., Желудков А.Н., Демин А.В., Алмакаев А.К. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» АНГИОПЛАСТИКА ПБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IVUS И ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ ФИЛЬТРОВ. Ежегодная научно-практическая конференция Российского Научного Общества Интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика современной кардиоангиологии» ноября 2009, г. Москва

I. Ангиопластика поверхностной бедренной артерии (общая статистика)

Характеристика пациентов Оперировано 320 больных, выполнено 444 операций Возраст пациентов от 18 до 73 лет (в среднем 54 года) Мужской пол: 308 больных (96,3%) Женский пол: 12 больных (3,7%). Характер поражения

Всего Ангиопластика поверхностной бедренной артерии Ангиопластика ББШ или БПШ Стентирование поверхностной бедренной артерии Реканализация проводником Роторная реканализация Количество операций

Характеристика поражения При стенозеПри окклюзии Протяженность поражения 0, см (8+3,5 см)1, см (9,6+3,2 см) Средняя степень стеноза 91,2+2,8%

Подколенная артерия11% Одна берцовая артерия31% Две берцовых артерии27% Три берцовых артерии18% Поражение дистального русла

Стентирование в первые годы работы отделения выполнялось только при выраженных диссекциях интимы, тромбозе артерии, не корригируемых ангиопластикой грубых атероматозных наложениях и в гг составляло 9%. В последующем показания к имплантации стентов были расширены и, начиная с 2007г, процент стентирования при первичных операциях стремится к 100; ангиопластика без стентирования применяется в основном при рестенозах в стентах.

Непосредственные результаты лечения Аннгиографический результат и клинический эффект Количество больных Хороший293 (91,6%) Удовлетворительный10 (3,1%) Сомнительный3 (0,9%) Без перемен6 (1,9 %) Ухудшение6 (1,9%) Ампутация2 (0,6%)

При контрольных осмотрах в сроки от 3 месяцев до 1 года и более положительный эффект операции сохранялся в 87,5 – 94% наблюдений. Максимальные сроки наблюдения пациентов с восстановленным и сохранившимся по настоящее время магистральным кровотоком при исходных стенозах 13 лет, при окклюзиях – 12,5 лет. Повторные вмешательства в разные годы составляли от 5,9 до 21,7%, в среднем – 11,3 +2%.

II. Особенности диагностики

Виды исследований Диагностическое16 Контроль зоны ангиопластики и стентирования 18 Исходное+контрольное14 Всего48 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)

Показания к ВСУЗИ периферических артерий

III. Особенности техники

Профилактика дистальной эмболизации Оптимальный подбор инструментов, минимальное количество их замен Использование систем защиты дистального русла Превентивная реолитическая тромбэктомия

Реканализация, баллонная ангиопластика ПБА1 Реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование ПБА3 Реканализация, баллонная ангиопластика ПА1 Баллонная ангиопластика ПБА2 Баллонная ангиопластика, стентирование ПБА2 Прямое стентирование ПБА1 Баллонная ангиопластика, стентирование проксимального анастомоза ПБШ 1 Виды операций с использованием защиты дистального русла Всего 11 операций 10 больным

Пол – мужской у всех больных Возраст от 49 до 67 лет ( 58,3+2,9) Стадии заболевания: II Б – 6 (54,5%) III – 4 (36,4%) острая ишемия – 1 (9,1%) Характер поражения: стеноз – 6 (54,5%) окклюзия – 5 (45,5%) Средняя протяженность окклюзии – 9,9 + 3,1 см Средняя степень стеноза – 91,2 + 2% Характеристика пациентов

Показания к установке системы защиты Рыхлый характер окклюзирующего субстрата, подтвержденный данными ангиографии («пропитывание» субстрата контрастом), дуплексного сканирования, техническими моментами реканализации (легкость проведения проводника, катетера через окклюзию); Характерная ангиографическая картина наличия нефиксированного эмбола; Изъязвленная, резко эксцентричная атеросклеротическая бляшка; Поражение берцовых артерий.

Рыхлый субстратБаллонная ангтопластикаСтентированиеОтсутствие эмболизации

Снижение или полное прекращение кровотока через фильтр во время операции отмечены в 4-х наблюдениях (36,4 %). В этих случаях в корзине фильтра выявлялись макроскопически видимые тромбы (различной степени организации) или фрагменты бляшек. В 1-ом из этих наблюдений вместе с корзиной фильтра удален крупный фрагмент в форме цилиндра 3 мм в диаметре и 5 мм длиной.

Фрагментация атероматозной бляшки Окклюзия ПБА

Прекращение кровотока через фильтрРезультатОтсутствие эмболизации

Мягкий субстрат по данным ДС

Результаты лечения У всех 10-ти больных восстановлен магистральный кровоток. Случаев дистальной эмболизации не отмечено. Остаточные стенозы составили от 0 до 40% (в среднем 16,4 + 6,9 %). У 8-х больных отмечено отсутствие ограничения дистанции безболевой ходьбы, у двух больных стадия заболевания переведена в I, еще у одного – во IIA. В отдаленном периоде отмечена одна реокклюзия бедренной артерии (через 7 месяцев). У остальных больных сохранен стойкий положительный эффект операции.

Аспирационная эмболэктомия Фиксация эмбола путем имплантации стента Эмболэктомия системами защиты Максимальное низведение эмбола в дистальное русло (боковые ветви берцовых артерий) Открытая эмболэктомия Борьба с дистальной эмболизацией

Удаление эмбола системой Angioguard

Эндоваскулярная хирургия заслуженно занимает достойное место в арсенале методов помощи больным с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, результаты рентгенхирургических операций на бедренном сегменте не уступают открытым вмешательствам, а, напротив, превосходят их, так как всегда направлены на восстановление магистрального кровотока. в ряде случаев дает в периферических сосудах уровень информации, недостижимый другими способами, позволяет предопределить адекватную тактику лечения при поражении бедренного сегмента артериального русла. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование не является рутинным методом, но в ряде случаев дает в периферических сосудах уровень информации, недостижимый другими способами, позволяет предопределить адекватную тактику лечения при поражении бедренного сегмента артериального русла. Дифференцированное использование противоэмболического фильтра позволяет увеличить безопасность операции и достичь стойкого положительного эффекта, а также бороться с уже возникшими эмболическими осложнениями. Выводы:

Условия успеха Современная до- и интраоперационная диагностика, включая внутрисосудистое ультразвуковое сканирование; Оптимальный подбор инструментов, сводящий к минимуму их замену во время операции и сокращающий ее время; Наличие стентов различных размеров и модификаций; Возможность использования современных механических средств для реканализаций;

Условия успеха (продолжение) Применение по показаниям систем защиты дистального русла; Применение реолитической тромбэктомии для удаления неорганизованных тромбов, в первую очередь, при возникновении тромбоэмбологенных осложнений во время операции; Тесное сотрудничество и взаимное доверие рентгенхирургов и сосудистых хирургов и выполнение комбинированных эндоваскулярных и хирургических операций; Диспансерное наблюдение больных и выполнение при необходимости этапных вмешательств.

В октябре 2009 года впервые в России выполнена баллонная пластика рестеноза в стенте бедренной артерии баллоном с лекарственным покрытием.

Спасибо за внимание!