ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра госпитальной хирургии, НУЗ ЦКБ 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ З.Х. Шугушев, Д.А. Максимкин, Ю.В. Таричко, В.Ю. Баранович Москва 2009

Цель исследования: оценить результаты эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Оценить эффективность различных методов эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий. 2. Определить факторы риска при выполнении методики «provisional-Т» стентирования, способствующие переходу на «полное» бифуркационное стентирование 3. Сравнить результаты бифуркационного стентирования коронарных артерий, в зависимости от методики стентирования и типа используемого стента

С 2007 года на базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, в ЦКБ 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения) проводилось проспективное исследование, в которое вошли 127 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения: наличие по данным количественной ангиографии «истинного» бифуркационного стеноза (тип 1:1:1, 1:0:1, 0:1:1 по классификации A.Medina, 2006); первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм (по данным количественной ангиографии); наличие стабильной стенокардии напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации; положительные нагрузочные тесты на коронарную недостаточность; адекватная медикаментозная терапия ИБС; прием двойной антиагрегантной терапии (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрель 75 мг/сутки) не менее, чем за 7 дней до операции.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии исключения: наличие острого инфаркта миокарда; «ложное» бифуркационное поражение; стенокардия напряжения I-II функционального класса; диаметр боковой ветви менее 2,0мм.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ На госпитальном этапе всем пациентам проводилось: суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК), Фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарография.

Оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX

Тромбоз +1 Поражение > 2мм +1 Диффузное поражение +1 Кальциноз +1 Поражение устья – низкий риск – средний 32 и более - высокий

Дизайн исследования Непосредственным успехом вмешательства считали восстановление в конце операции кровотока TIMI III, а также отсутствие: субтотального стеноза в боковой ветви; ангинозных болей; ишемических изменений на ЭКГ: диссекции типа D-F

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лечения оценивали по следующим критериям: регресс клиники стенокардии не менее чем на 2 функциональных класса; отрицательные тесты на содержания кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК) отсутствие МACE (смерть, инфаркт миокарда обусловленный тромбозом стента, повторное вмешательство на поражении).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Конечные точки исследования : отсутствие клиники стенокардии III-IV функционального класса; отрицательные нагрузочные тесты; повышение толерантности к физической нагрузке; отсутствие гемодинамически значимого рестеноза в стенте по данным коронарографии; отсутствие МАСЕ (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства - TLR, TVR, АКШ).

I этап коррекция бифуркационных поражений выполнялась с помощью методики «provisional-T» стентирования II этап изначально запланированная тактика эндоваскулярного вмешательства. Анализ результатов «provisional-T», стентирования и выявление факторов, способствующих переходу на «полное» бифуркационное стентирование

Проведение коронарного проводника в обе ветви бифуркации Успешное проведение Невозможно провести проводник в боковую ветвь Стентирование основной артерии Смена проводника Проведение гидрофильного проводника Успешное проведение АКШ «Provisional-T» стентирование, финальный «kissing» Нет осложнений д иссекция типа D-F, к ровоток < ТIMI 3 стеноз боковой ветви >50%, ангинозная боль, изменения на ЭКГ ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Стентирование только магистрального сосуда Безуспешное проведение Переход на «полное» бифуркационное стентирование

Классификация бифуркационных поражений (по A. Medina, 2006)

Распределение в зависимости от пораженных артерий

Возраст Пол и >ВСЕГО Мужской Женский ИТОГО2 (1,6%) 23 (18,1%) 50 (39,4%) 45 (35,4%) 7 (5,5%) 127 (100%) Средний возраст – 56,92 ± 8,48 Распределение пациентов по полу и возрасту

Виды имплантированных стентов

Клиническая характеристика пациентов Количество% Стенокардия напряжения III ф.к. IV ф.к ,7 17,3 Инфаркт миокарда в анамнезе9373,2 Недостаточность кровообращения (NYHA)7055,1 Сахарный диабет1713,4 Артериальная гипертония10985,8 Курение9070,8 Гиперхолестеринемия8264,5 ФВ,%52,83±0,06 Острое нарушение мозгового кровообращения107,8 Средняя продолжительность приема двойной антиагрегантной терапии до операции, дни 24,89±29,97

Оценка тяжести поражения по шкале SYNTAX Низкий риск (0- 22) Средний риск (23-32) Высокий риск (32 и более) ,3%66,1%12,6%

I этап Ангиографическая характеристика пациентов Угол бифуркации > 70 o (количество в %) < 70 o (количество в %) Кальциноз основной артерии (количество в %)14,6 Кальциноз боковой ветви (количество в %)17,5 Средняя длина поражения основной артерии, мм19,58± 3,41 Средняя длина поражения боковой ветви, мм10,31± 4,89 Средний диаметр основной артерии, мм2,92± 0,29 Средний диаметр боковой ветви, мм2,27± 0,19 Сужение просвета основной артерии по диаметру, %81,62± 7,36 Сужение просвета боковой ветви по диаметру, %88,16± 9,16

I этап Ангиографическая характеристика пациентов Средний диаметр стента в основной артерии, мм2,93± 0,83 Средний диаметр стента в боковой артерии, мм2,25± 0,00 Средняя длина стента в основной артерии, мм21,48± 3,55 Средняя длина стента в боковой артерии, мм18,5± 0,7 Средняя величина давления при раздувании баллонного катетера в основной артерии, атм. 17,96± 1,85

I этап «Provisional-T» стентирование n=58 Успех вмешательства n = 51 Неуспешное вмешательство n = 7 Переход на «полное» бифуркационное стентирование

I этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды) Финальный «kissing» выполнялся в 100% случаев

I этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)

I этап Причины перехода на «полное» бифуркационное стентирование после выполнения Pro-T: Диссекция типа D-F; Кровоток < ТIMI 3; Субтотальный стеноз боковой ветви; Ангинозная боль (в т.ч. после финальной «kissing-дилатации»); Ишемические изменения на ЭКГ

Распределение факторов «перехода на полное стентирование» риска по значимости

II этап n= 69 «Provisional-T» стентирование V-стентирование n = 5 Crush n = 2 Mini-Crush n = 2 T-стентирование n = 24 DKCRUSH n=3 I группа n = 33 II группа n = 36

II этап. Ангиографическая характеристика пациентов I группа n = 33 II группа n = 36 Угол бифуркации > 70 o, в % < 70 o, в % Кальциноз основной артерии, % 017 Кальциноз боковой ветви, % 044 Средняя длина поражения основной артерии, мм 18,78± 2,6319,43± 2,99 Средняя длина поражения боковой ветви, мм 10,98± 2,8615,54± 0,67 Средний диаметр основной артерии, мм 3,00± 0,283,15± 0,42 Средний диаметр боковой ветви, мм 2,23± 0,112,6± 0,12 Сужение просвета основной артерии по диаметру, % 80±6,1281,22± 6,72 Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 82,3± 8,4288,19±6,18

II этап. Ангиографическая характеристика I группаII группа Средний диаметр стента в основной артерии, мм 3,00± 0,293,19±0,46 Средний диаметр стента в боковой артерии, мм -2,75± 0,03 Средняя длина стента в основной артерии, мм 20,88± 2,9020,11±2,96 Средняя длина стента в боковой артерии, мм -23± 0,00

II этап. Сравнительный анализ результатов стентирования Повышение кардиоспецифических ферментов было однократным и не сопровождалось изменениями на ЭКГ

II этап. Сравнительный анализ по конечным точкам

Выводы: Угол бифуркации 2,1 мм, кальциноз обеих ветвей бифуркации, диаметр боковой ветви >2,3 мм, наличие сахарного диабета и среднего/высокого риска по шкале SYNTAX являются факторами риска при выполнении «provisional- T»стентирования и могут способствовать переходу на «полное» стентирование бифуркации. При наличие данных факторов риска возможно следует изначально планировать «полное» бифуркационное стентирование коронарных артерий. Конечные результаты «provisional-T» стентирования не имеют существенных отличий от таковых при «полном» бифуркационном стентировании, что делает возможным применение данной методики для лечения большинства бифуркационных поражений коронарных артерий. В группе «полного» бифуркационного стентирования отмечен случай интраоперационного тромбоза стента (3%), а также достоверное повышение маркеров микроповреждения миокарда.