Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита Профессор И.А. Криворучко Харьковский национальный медицинский университет

Актуальность Молодой и средний возраст. Молодой и средний возраст. Частое сочетание рака поджелудочной железы с панкреатитом. Частое сочетание рака поджелудочной железы с панкреатитом. Широкий диапазон колебаний развития осложнений и различий выбора вариантов хирургического лечения создает ситуацию определенного статистического хаоса, закономерно приводящего к различной трактовке результатов лечения данной категории больных. Широкий диапазон колебаний развития осложнений и различий выбора вариантов хирургического лечения создает ситуацию определенного статистического хаоса, закономерно приводящего к различной трактовке результатов лечения данной категории больных.

Эпидемиология 1.По темпам развития ХП занимает лидирующее положение в гастроэнтерологии. 2.Распространенность в Европе – 8,2-27,4 на 100 тыс. населения. 3.В Японии – на 100 тыс. населения 4.В Украине: в 1997 г. – 67-89; в 2002 г. - около 150, если верить статистике. В течение 5 лет умирают 6,3% больных ХП, 10 лет – 30%, в течение 20 лет – около 50% больных ХП из-за прогрессивных и необратимых изменений ПЖ

Материалы и методы Проанализированы результаты лечения 198 больных в возрасте лет. Классификация А.А.Шалимова с соавт. (1997). Диагностические критерии – в соответствии с рекомендациями Japan Pancreas Sosiety (2004). Диагностическая и лечебная тактика – по модифицированным рекомендациям «Тhe American Gastroenterological Association» (AGA) S. T. Ammann и P. P. Toskes (1998). Хирургическая тактика соответствовала рекомендациям Международной организации Ассоциация хирургов-гепатологов ( ).

Осложнения ХП

УЗИ – скрининг метод УЗИ при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ: а) кальцинаты в головке ПЖ; б) нерасширенный Вирсунгов проток; в) псевдокиста ПЖ; г) увеличеннная головка ПЖ; д) селезеночная вена. Чувствительность % (Э.И.Гальперин, 2009)

Эндо-УЗИЭндо-УЗИ Расширенный ГПП Очаги фиброза с кальцинатами Чувствительность % (B. Glasbrenner et. al., 2002) Чувствительность % (B. Glasbrenner et. al., 2002)

Воспалительный стеноз VMS вследствие комрессии ее фиброзированной ПЖ и псевдокистой Цветное допплеровское картирование кровотока

СКТСКТ Увеличение головки ПЖ со сдавлением 12 п.к. и кальцинатыми Кальцификация ПЖ

ЭРХПГЭРХПГ Чувствительность – 68-93% Чувствительность Тубулярный стеноз холедоха с рефлюксом контраста в ГПП на фоне ЖКБ Расширение панкреатического протока и ветвей 2-3-го порядка, неровность контуров протока и ветвей

МРХПГ МРХПГ : магнитно-резонансная холангиопанкреатография сравнительно новый неинвазивный метод, применяемый лишь в немногих центрах. Визуализируется неизмененный желчный проток с расширением протока ПЖ (указано стрелкой). Киста поджелудочной железы (указана стрелкой) сообщается с основным протоком ПЖ. Чувствительность %

Цель концепции лечения осложненного течения панкреатита на современном этапе: «гармонично синтезировать хирургию в сверхоптимистическую консервативную терапию». Цель концепции лечения осложненного течения панкреатита на современном этапе: «гармонично синтезировать хирургию в сверхоптимистическую консервативную терапию».

История ГодАвтор (ы)Вид операции1946 O. T. Clagget Тотальная панкреатэктомия 1946 Allen O. Whipple ГПДР 1954 Merlin K.Duval, R. Zollinger Каудальная ПЮС 1956 H. Doubilet Сфинктеротомия 1958 Charles Puestow Латеральная ПЮС 1960 Robert E. Rochele Модификация операции Puestow 1965 W.J. Fry, Ch. G. Child 95% дистальная панкреатэктомия 1972 H. G. Beger Дуоденосохранящая резекция головки ПЖ 1973 K. Kawai, M. Claasen Эндоскопическая ПСТ 1976, 1985 Ch. F. Frey Резекция вентральной части головки ПЖ 1978 L. W. Traverso, W. P. Longmire Пилоросохраняющая ПДР А.А.Шалимов и соавт. J.R.Izbicki «Корытообразное» или V-подобное иссечение узкого ГПП

Основные принципы подхода к хирургии ХП H. Beger (70-е годы ХХ века) высказал гипотезу, что «пейсмекером» панкреатической боли при ХП является головка ПЖ, а не только протоковая гипертезия: У 30% больных фиброз первоначально локализуется в головке ПЖ. Причина: протоковая гипертензия ( 60%) и нейро-гормональная ишемия ( 40%). У 30% больных фиброз первоначально локализуется в головке ПЖ. Причина: протоковая гипертензия ( 60%) и нейро-гормональная ишемия ( 40%). «Stellate cells» в начале развития ХП мигрируют в очаги некроза ПЖ, трансформируются в миофибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна (источник фиброза). «Stellate cells» в начале развития ХП мигрируют в очаги некроза ПЖ, трансформируются в миофибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна (источник фиброза). Предложенная гипотеза послужила обоснованием к применению проксимальных резекций ПЖ при ХП H. Friess et al. Gut, Vol.50. P

6 больных Операция Бегера (1972)

Бернская модификация локальной резекции головки ПЖ (2001): сохранен тонкий мостик паренхимы над верхней брыжеечной веной, виден просвет панкреатического и вскрытого ОЖП Модификация (2007): 1 – ПЮС с рассеченной дистальной частью ПЖ; 2 – резецированная часть ПЖ над VMS; 3 – первый ряд швов; 4 – место рассечения кишки для формирования ПЭА Модификации операции Бегера 2 больных 4 больных

При наличии фиброза и кист в увеличенной головке ПЖ, выполняли «локальную резекцию» вентральной части головки ПЖ. При наличии фиброза и кист в увеличенной головке ПЖ, выполняли «локальную резекцию» вентральной части головки ПЖ. Выполнение операции технически проще, чем операции Бегера, значительно легче переносится больными. Выполнение операции технически проще, чем операции Бегера, значительно легче переносится больными. Операция Фрея (1976, 1985) 19 больных

Схема операции Фрея с использованием кишечной вставки ( ) при ХП и механической желтухе (дополняется гуморальным отключением ПЖ) Схема операции Фрея с использованием кишечной вставки (идея Г.Г.Караванова и Д.И.Климанского, 1965) при ХП и механической желтухе (дополняется гуморальным отключением ПЖ) 1 – резекция вентральной части головки ПЖ; 2, 3 –панкретодигестивный анастомоз; 4 –анастомоз с 12 п.к.; 5 –билиодигестивный анастомоз 5 больных

– панкреатодигестивный анастомоз; 2 – дуоденодигестивный 3 – билиодигестивный; 4 – контрастрирована 12 –п. кишка; 5 – наружный дренаж по Редону. 5

Различные варианты ПДР при ХП применялись при невозможности выполнения менее травматичных вариантов проксимальных резекций и подозрении на малигнизацию, с признаками стеноза общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенных изменений в ней. 31 больной (25/6) ПДР: A. O. Whipple (1946); L. W. Traverso, W. P. Longmire (1978)

Левосторонние резекции Выполнение дистальной резекции ПЖ при диффузном хроническом панкреатите неэффективно и нецелесообразно. Выполнение дистальной резекции ПЖ при диффузном хроническом панкреатите неэффективно и нецелесообразно. Эти операции, в т.ч. и медиальные резекции, выполнялись в случаях изолированного поражения корпоро-каудального отдела железы при длительно неразрешающихся последствиях перенесенного панкреонекроза. Эти операции, в т.ч. и медиальные резекции, выполнялись в случаях изолированного поражения корпоро-каудального отдела железы при длительно неразрешающихся последствиях перенесенного панкреонекроза. 16 больных

Основные методы лечения кист ПЖ Пункционные под контролем УЗИ или КТ. Эндоскопические. Эндоскопические. Они могут являться как самостоятельными лечебными процедурами, так и этапными, предшествующими выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних. Оперативные. Оперативные.

Минимально инвазивные технологии (УЗИ) Внешний вид пункции полостного образования Пункция полостного образования: 1 – пункционная игла; 2 – полость образования 14 больных

Минимально инвазивные технологии (УЗИ) Внешний вид чрезкожного дренажа полостного образования Дренирование полостного образования: 1 – дренаж (полость образования не определяется) 1 12 больных

25 ЭВЛС: ХП, осложненный псевдокистой головки ПЖ, механической желтухой и декомпенсированным стенозом 12 – ти перстной кишки – холецистостомия + дренирование кисты. Минимально инвазивные технологии (лапароскопия) ЭВЛС: билиарный ХП – ХЭ и наружное дренирование гепатикохоледоха. 3 больных 4 больных

Минимально инвазивные технологии (ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование) Эндофото – ЭПСТ и стентирование ГПП ЭРХПГ – стеноз и расширение ГПП 16 больных ЭПСТ, в т.ч. – стентирование - 2

Кистозная форма ХП Внутреннее дренирование 45 больных

Внутреннее дренирование: цистодуоденостомия + гуморальное отключение ПЖ Цель гуморального отключения ПЖ: снижение секреторного напряжения в железе за счет исключения с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, что приводит к снижению протокового и тканевого давления в ПЖ и болевых ощущений. Цель гуморального отключения ПЖ: снижение секреторного напряжения в железе за счет исключения гиперэкспрессии секретина S­клетками с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, что приводит к снижению протокового и тканевого давления в ПЖ и болевых ощущений. 3 больных

РезультатыРезультаты Ближайшие: Осложнения – 27,8% Релапаротомия – 1.5% Летальность – 1,5% Отдаленные (1-7 лет): Летальность – 5,6% Сахарный диабет – 19,2% Хорошее качество жизни – 72,2%

Выводы Дуоденосохраняющие операции при ХП являются более физиологичными, однако их выполнение оправдано только в случаях обязательного гистологического подтверждения доброкачественного характера заболевания, что не всегда возможно из-за сложностей исключения протоковой карциномы ПЖ (1 наблюдение). Вид дуоденосохраняющей резекции определяется выраженностью изменений тканей, окружающих ПЖ. Дуоденосохраняющие операции при ХП являются более физиологичными, однако их выполнение оправдано только в случаях обязательного гистологического подтверждения доброкачественного характера заболевания, что не всегда возможно из-за сложностей исключения протоковой карциномы ПЖ (1 наблюдение). Вид дуоденосохраняющей резекции определяется выраженностью изменений тканей, окружающих ПЖ. Среди проксимальных резекций ПЖ при осложненном ХП в виде стеноза 12-перстной кишки, непроходимости ОЖП и невозможности исключить малигнизацию, методом выбора является ПДР, несмотря на снижение качества жизни у ряда больных после операции. Среди проксимальных резекций ПЖ при осложненном ХП в виде стеноза 12-перстной кишки, непроходимости ОЖП и невозможности исключить малигнизацию, методом выбора является ПДР, несмотря на снижение качества жизни у ряда больных после операции.

Выводы При преимущественно изолированном фиброзно- дегенеративном процессе в дистальных отделах ПЖ, при длительно неразрешающихся последствиях перенесенного панкреонекроза, необходимо выполнять дистальную резекцию с максимальным сохранением функционально активной ткани железы. При преимущественно изолированном фиброзно- дегенеративном процессе в дистальных отделах ПЖ, при длительно неразрешающихся последствиях перенесенного панкреонекроза, необходимо выполнять дистальную резекцию с максимальным сохранением функционально активной ткани железы. Выполнение дистальной резекции ПЖ при диффузном ХП неэффективно и нецелесообразно!!! Выбор метода операции при кистах ПЖ зависит от многих факторов, основными из которых являются наличие сообщения полости кисты с ГПП, сроки и течение заболевания. Выбор метода операции при кистах ПЖ зависит от многих факторов, основными из которых являются наличие сообщения полости кисты с ГПП, сроки и течение заболевания.

32 И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ… МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …. МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …. НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА …. НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА …. НО НАДЕЕМСЯ …. НО НАДЕЕМСЯ ….

Спасибо за Ваше терпение и внимание!