Клинические аспекты ХОБЛ и бронхиальной астмы в свете международных стандартов диагностики и лечения Н.М.Нуркина, АГИУВ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, незаметно разрушающим легкие. По данным ВОЗ, из-за ХОБЛ ежегодно умирает более 2,75 млн человек. В настоящее время в мире это 4 причина смерти вместе с ВИЧ/СПИДом. Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что хроническое заболевание легких в три раза более распространено, чем считалось ранее.

Глобальная стратегия по ХОБЛ (GOLD, 2004) Поздняя диагностика и неадекватное лечение ХОБЛ являются основными причинами смертности от этого заболевания

GOLD GOLD – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США. GOLD – Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease Первый консенсус по ХОБЛ – 2003 г. Последний – 2004 г. – можно найти на сайте в Интернете:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (GOLD, 2004) Характеризуется частично обратимым снижением проходимости дыхательных путей, который носит прогрессирующий характер и связан с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым. К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких

Ключевые показатели для диагноза ХОБЛ (GOLD, 2004) хронический кашель хроническое выделение мокроты острые бронхиты: многократно повторяются одышка: прогрессирующая (ухудшается со временем); постоянная (проявляется ежедневно), ухудшение при физической нагрузке, усиливается во время инфекций дыхательных путей анамнез, указывающий на факторы риска: табакокурение (включая популярные местные табачные изделия), запыленность и химикаты на рабочем месте, дым от приготовления пищи и отопления жилых помещений

Диагностика ХОБЛ (GOLD, 2004) СИМПТОМЫ Кашель Мокрота Одышка ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ФАКТОРАМ РИСКА Курение Профессия Загрязнение среды СПИРОМЕТРИЯ

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией При проведении спирометрии выделяют следующие показатели: Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) - (FVC) Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) - (FEV1) Подсчитывается отношение ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/FVC). Результаты спирометрии выражаются в процентах от должных значений, рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола, возраста, роста

Классификация ХОБЛ по тяжести ( GOLD, 2004 ): Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме Стадия I: Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ

Классификация ХОБЛ по тяжести ( GOLD, 2004 ): Стадия III: Тяжелая ХОБЛ (30%

Цели лечения больных ХОБЛ (GOLD, 2004) : Предотвратить прогрессирование заболевания Облегчить симптомы заболевания Повысить устойчивость к физическим нагрузкам Улучшить общее состояние больного Предотвратить и лечить осложнения Предотвратить и лечить обострения Уменьшить смертность Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения

Четыре компонента ведения ХОБЛ (GOLD, 2004) 1. Оценка и мониторинг заболевания 2. Уменьшение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ (вне обострений) Обучение пациента Медикаментозное лечение Немедикаментозное лечение 4. Ведение обострений ХОБЛ

Лечение ХОБЛ (GOLD, 2004) Медикаментозное лечения: Нет ни одного вида лечения ХОБЛ, которое смогло бы изменить долгосрочное снижение функции легких (Док-ва А) Фармакотерапия ХОБЛ применяется для уменьшения признаков и/или осложнений Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ Бронходилататоры Кортикостероиды

Бронходилататоры Назначаются «по мере надобности» или регулярно для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов Основные бронходилататоры: - 2 – агонисты - Холинолитики - Метилксантины - Их комбинации

Кортикостероиды при ХОБЛ Регулярное лечение ингаляционными КС используется только у пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных КС или ОФВ1

Другие препараты при ХОБЛ: Антибиотики: только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется для длительного использования Противокашлевые: регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения

Лечение в соответствии с тяжестью течения ХОБЛ ( GOLD, 2004) Стадии 0: Стадия риска I: Легкая II: Средней тяжести Ш: Тяжелая IV: Очень тяжелая Избегать факторов риска, вакцинация против гриппа + бронходилататоры короткого действия по мере надобности + регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилататорами. Подключить реабилитацию Добавить ингаляционные КС при частых обострениях + длительную О 2 при хронической дыхательной недостаточности. Рассмотреть возможное хирургическое лечение.

GINA GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США. GINA – Global Initiative for Asthma. Первый консенсус по астме – 1992 г. Последний – 2003 г. – можно найти на сайте в Интернете:

Эпидемиология бронхиальной астмы Заболеваемость астмой растет во всем мире. Почти у 10% населения земного шара отмечался хотя бы один приступ БА*. В Казахстане нет достоверных данных. По числу состоящих на диспансерном учете в г.Алматы только 0,01- 0,03% БА, т.е. в раз меньше астмы, чем во всем мире. * «Доказательная медицина» Ежегодный справочник, Москва, 2002 год, стр. 33.

Глобальная стратегия по астме (GINA, 2003) Основные факторы, способствующие повышению уровня смертности: гиподиагностика и неправильное лечение астмы. Причина большинства обострений – недостаточная и неадекватная терапия болезни.

Ключевые показатели тяжести БА (GINA, 2003) Кашель, особенно ночью Повторяющиеся хрипы Повторяющееся затрудненное дыхание Повторяющееся чувство сдавливания грудной клетки Симптомы возникают или ухудшаются ночью, нарушая сон Симптомы становятся тяжелее при контакте с провоцирующими факторами

Классификация степени тяжести астмы (GINA – международные стандарты). СтупениСимптомыНочные проявления Функция дыхания Ступень 1. Интермит тирующая 1 раза в неделю. Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями. 2 раз в месяц ОФВ или ПСВ 80% нормы ПСВ варьирует не 20% Ступень 2. Легкая персистир ующая. > 1раза в неделю, но < 1 раза в день. Приступы нарушают активность > 2 раз в месяц ОФВ или ПСВ 80% нормы PEF варьирует не более 20%-30% Ступень 3. Персисти рующая средней тяжести Ежедневно. Приступы нарушают активность > 1 раза в неделю ОФВ или ПСВ >60% но < 80% нормы ПСВ варьирует более 30% Ступень 4. Тяжелая персистир ующая. Постоянно. Ограничена физическая активность ЧастыеОФВ или ПСВ

Основные цели лечения БА Улучшение качества жизни больного. Путем контроля симптомов болезни. Предупреждения обострений, обеспечения нормальной функции легких, сохранения физической активности, предупреждения побочного действия противоастматических средств.

Менеджмент астмы 6 пунктов Обучение больных для выработки партнерских отношений с врачом. Оценка и мониторирования тяжести астмы с помощью объективного метода – определения ФВД. Элиминация или контроль провоцирующих факторов. Составление плана длительного лечения астмы. Составление плана лечения обострений. Обеспечение регулярного наблюдения врача за больным.

Лечение бронхиальной астмы Астма – это местное заболевание. Поэтому преимущество отдается местным противовоспалительным лекарственным формам. Наиболее эффективные путь введения – аэрозольный (ингаляционный). Ступенчатый подход к лечению Пересматривать лечение каждые 3-6 мес для постоянного контроля над астмой

Лечение бронхиальной астмы ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ: I. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ II. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ

Фармакотерапия БА в зависимости от степени тяжести Ступень тяжести Ежедневные препараты контроля Другие варианты лечения Ступень 1: Не требуются Ступень 2: Низкие дозы ИКС Кромон или Пролонгированный теофиллин Лейкотриеновый модификатор Ступень 3 От низких до средних дох КС + ингаляционные ß 2 агонисты длительного действия ИКС в средней дозе +пролонгированный теофиллин или ИКС в средней дозе +ингаляционные ß 2 агонисты длительного действия внутрь или ИКС в средней дозе + лейкотриеновый модификатор Ступень 4 ИГКС (средние дозы) + ингаляционные ß 2 агонисты длительного действия + 1 или > из следующих препаратов при необходимости: Пролонгированный теофиллин Лейкотриеновый модификатор ß 2 агонисты длительного действия внутрь Короткодействующие ß 2 агонисты.

Спасибо за внимание !