Касенова Сауле Лаиковна д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней

Социально-значимые заболевания в РК* * Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на г.г.

Основные модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 1.Артериальная гипертензия 2.Дислипидемия 3.Сахарный диабет 4.Курение 5.Ожирение 6.Гиподинамия 7.Стрессы 80%

Дислипидемии – одна из ведущих причин возникновения атеросклероза и прогрессирования ССЗ В основе атеросклероза лежит отложение холестерина и фракций липопротеинов в стенке сосудов с образованием атеросклеротических бляшек, что приводит к стенозу просвета сосуда вплоть до его облитерации.

К чему приводит атеросклероз? Атеросклероз Сердечно-сосудистая смертность Инфаркт миокарда Стенокардия ТИА Коронарные артерии Инсульт Периферические артерии нижних конечностей Сонные и церебральные артерии Трофические язвы, некрозы, гангрена Перемежающаяся хромота Внутрипочечные артерии Хроническая болезнь почек Протеинурия ХПН уремия

Гиперхолестеринемия среди лиц старше 50 лет определяется у ….. 75% !!! Мешков А.Н., 2012 г.

В 2010 году на 1-е место в Европе* по вкладу в структуру общей смертности вышла дислипидемия Eliseo Guallar Excess risk attributable to traditional cardiovascular risk factors in clinical practice settings across Europe - The EURIKA Study BMC Public Health 2011, 11:704 Высокое АД 22,8% Курение 17% Остальные причины 31% Бывший курильщик 2,6% EURIKA – Эпидемиологическое исследование пациентов с риском сердечно - сосудистых заболеваний в Европе: профилактика и лечение в ежедневной практике. N = 7641 *включая Россию Дислипидемия 25,9%

(ЕSC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur. Heart J. 2011;(32): 1769–1818) SCORE - оценка риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у пациентов, не имеющих доказанной ИБС SCORE> 10% очень высокий SCORE 5

Упрощенная схема транспорта холестерина Холестерин и триглицериды (жиры) всасываются в ворсинах тонкого кишечника «загружаются» на хиломикроны, которые под влиянием липаз сосудистого эндотелия и печени уменьшаются до размеров ЛПОНП и ЛПНП ЛПНП несут холестерин и жирные кислоты во все ткани для построения мембран и как источники энергии (самые атерогенные липопротеины) ЛПВП, напротив, выполняют роль «грузовиков», которые загружаются отработанным избыточным холестерином в тканях и в сосудистой стенки возвращают его в печень.

Ранняя диагностика дислипидемий ПоказателиНорма 1Общий холестерин (ХС), ммоль/л3,1 - 5,2 2ХС ЛПВП, ммоль/л˃ 1,68 3ХС ЛПНП, ммоль/л˂ 3,34 4ТГ, ммоль/л0,68 - 2,3 5Коэффициент атерогенности0,0 - 3,0 6Аполипопротеин В, г/л0,50 - 1,4 7Аполипопротеин А 1, г/л1,05 - 2,05

Аполипопротеины В и А1 Аполипопротеин В Аполипопротеин А1 Апо В - белок плазмы крови, который входит в состав липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Увеличение его концентрации говорит о повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний АпоА1 - белок плазмы крови, который входит в состав липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и способствует удалению холестерина из стенок сосудов. Снижение его концентрации свидетельствует о повышении вероятности атеросклеротических изменений

Аполипопротеин В ПолженскиймужскойЗначения0,55- 1,3 г/л 0,6 - 1,4 г/л Аполипопротеин А1 ПолЖенскийМужскойЗначения 1,05-2,05 г/л1,05-1,75 г/л

Гиполипидемические средства для лечения и профилактики атеросклероза!!! Назначение гиполипидемических средств – одно из важнейших и обязательных аспектов лечения больных с ИБС независимо от уровня ХС сыворотки крови. Лекарственные препараты назначают одновременно с диетой и мероприятиями по модификации образа жизни. Е.И. Митченко, д.м.н., профессор, ННЦ «Инстиут кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины 2012 г.

Лечение дислипидемий Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011) European Heart Journal, 2011; 32: 1769–1818.

Фармакологические эффекты статинов Гиполипидемические эффекты: снижение общего холестерина за счет холестерина ЛПНП снижения уровня ТГ повышение содержания холестерина ЛПВП Плейотропные эффекты статинов: Снижение активности медиаторов воспаления Антиоксидантные свойства Улучшение функции эндотелия Иммуномодулирующие свойства (увеличение количества Т- лимфоцитов) Снижение выработки фактора некроза опухоли Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи Влияние на теломеразу

КАКОЙ СТАТИН И В КАКОЙ ДОЗЕ ВЫБРАТЬ?

Общепринятой классификации статинов нет, обычно статины указывают в хронологическом порядке, согласно их появлению. Классифицируют статины по гидрофильности по их метаболизму системой цитохрома Р450 по силе гиполипидемического действия

Классификация статинов СтатинСуточная доза (мг) Натуральный или синтетический Гидрофильность Симвастатин 5-80ПолусинтетическийНет Флувастатин 20-80СинтетическийНет Аторвастатин 10-80СинтетическийНет Розувастатин5-40 Синтетический Да Молекулы розувастатина более гидрофильны, чем молекулы большинства других статинов, высокоселективны к мембранам гепатоцитов и оказывают более выраженное ингибирующее влияние на синтез ХС ЛНП и ХС ЛПОНП, чем другие статины.

Классификация статинов Статин Метаболизм системой Р450 Активные метаболиты Связь с белком (%) Путь выведения Биодоступность (%) Период полувыведения (ч) СимвастатинДа 95-98Почки/печень52 ФлувастатинНет 98Больше печень АторвастатинДа 98Больше печень14 Розувастатин Нет 90Почки/печень20 19 Розувастатин имеет наименьшее лекарственное взаимодействие среди всех статинов поскольку в минимальной степени метаболизируется системой цитохрома Р450. Это позволяет более широко использовать его в комбинации с другими препаратами Около 90% дозы розувастатина выводится в неизмененном виде через ЖКТ. Остальная часть дозы выводится с мочой. Легкое или умеренное нарушение функции почек не оказывает влияния на концентрацию розувастатина (клиренс креатинина не менее 30 мл/мин). Выраженный ХС–снижающий эффект розувастатина связан и с продолжительным периодом его полувыведения (19 ч), что позволяет длительно блокировать активность ключевого фермента биосинтеза ХС.

Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества по атеросклерозу (2011) уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рекомендовано использовать как целевой показатель терапии.

Целевые уровни липидов ПоказателиНорма ммоль/л Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Общий холестерин (ХС) 3,1 - 5,2< 4,0< 4,5< 5,0 (< 4,9 по рек. 2013г) ХС ЛПВП˃ 1,68Муж > 1,0 Женщины > 1,2 ХС ЛПНП˂ 3,34< 1,8< 2,5< 3,0 ТГ0,68 - 2,3< 1,7 Коэффициент атерогенности 0,0 - 3,0 Аполипопротеин В, г/л0,50 - 1,4 Аполипопротеин А 1, г/л1,05 - 2,05 Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011), российские рекомендации 2009г, Европейские рекомендации по АГ 2013 г.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАТИНОВ НЕ ЗАВИСИТ ОТ ВОЗРАСТА Метаанализ 9 исследований, включавших пациентов в возрасте 65 – 92 лет (длительность наблюдения составила 4,9 года) показал достоверное снижение общей и коронарной смерти, потребности в операции реваскуляризации, снижение частоты нефатальных ИМ и МИ у пациентов, получающих статины, по сравнению с плацебо.

Заключение 1.Дислипидемии являются одним из 4 наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 2.Ранняя диагностика дислипидемий проводится по результатам липидограммы 3.Гиполипидемическая терапия статинами является необходимым условием лечения атеросклероза

Спасибо за внимание!!!