Л екарственно е обеспечени е противот уберкулезными препаратами в РФ Яблонский П.К, Айзиков Д.Л., Кечаева Н.В., Галкин В.Б. ФГУ «СПб НИИФ» МЗ и СР РФ Тель-Авив 2011год

Сегодня борьба с ТБ стала одним из основных приоритетов государства В 2009 году финансирование из федерального бюджета лекарственного обеспечения больных туберкулезом, в том числе с МЛУ, было сохранено в полном объеме и составило 3 млрд. рублей Программа по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению включена в национальный проект «Здоровье», на мероприятия которой в 2010 году было затрачено дополнительно 2,4 миллиардов рублей к 2015 году планируется увеличение этой суммы до 10,4 миллиардов рублей

Заболеваемость туберкулезом (на )

Распространенность туберкулеза (на )

Смертность от туберкулеза (на )

Удельный вес МЛУ у больных ТОД МБТ+ (РФ, %)

Зарождение эпидемии ТБ МЛУ Распространенность туберкулеза ОД МБТ+ МЛУ (Россия, ф33, на )

Возникла необходимость оценки эффективности использования уже имеющихся лекарственных ресурсов: Большое количество пациентов, нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов Ресурсы ограниченные здравоохранения

Источники финансирования Бюджет РФ Бюджеты субъекта РФ Финансирование ЛПУ (средства ОМС -11 субъектов РФ ) Финансирование региональных программ по борьбе с социально значимыми заболеваниями Бюджеты международных организаций

Структура финансирования приобретения ЛС в противотуберкулезной службе РФ ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

Источники финансирования приобретения ПТП в РФ в 2010 году ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года) более 1,1 миллиарда рублей более 2 миллиардов рублей более 210 миллионов рублей

Структура затрат на приобретение ЛС в субъектах РФ в 2010 году ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

Соотношение препаратов в структуре закупок в 2010 году по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года более 500 миллионов рублей 400 миллионов рублей более 2,9 триллионов рублей

Приобретение ПТП резерва в 2010 году ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

Обеспеченность ПТП в среднем по РФ (%) Обеспеченность ПТП в среднем по РФ (%) (Данные мониторинга ФЦП приказ МЗиСР РФ 61)

Обеспеченность ПТП (2010 г., %)

«Расчет потребности в ПТП» на примере одного из субъектов РФ (УФО) МНН остаток на конец года (таблетки/капсулы / флаконы/саше/ грамм) Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в 2011 году Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет) ИТОГОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ Рифампицин 150мг Изониазид 300 мг Пиразинамид 500мг Этамбутол 400 мг Этамбутол 800 мг0000 Изониазид 10% 5мл Стрептомицина сульфат 1, Канамицина сульфат 1, Канамицина сульфат 0, Капреомицин 0, Капреомицин 1,

Метод контроля Длительность терапии всех режимов подразумевающие назначение рифампицина суток х 4 (количество капсул рифампицина в сутки )= капсул виды терапии Длительность терапии (сутки лечения) суммарное количество суток терапии интенсивная фаза фаза продолжения лечения 1 ХТ А ХТ ХТ Хим. Проф Против. Рецидив Тест-терапия75600 Лечение осложнений вакцинации Б режим ХТ режим ХТ ИТОГО

Результат контроля МНН остаток на конец года (таблетки/капсулы / флаконы/саше/ грамм) Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в 2011 году Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет) ИТОГОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ Рифампицин 150мг Изониазид 300 мг В ЛПУ рассчитали потребность капсул рифампицина Контрольная цифра – капсул Разница составила капсул Контроль Потребность – остаток – план.закупок = итоговая потребность

Соотношение затрат на приобретение ПТП и других ЛС в структуре финансирования в 2010 году ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года)

Что из себя представляют расходы на уровне субъектов РФ в 2010 году ( по данным представленным в «СПб НИИФ» в декабре 2010 года) Что из себя представляют 33,2 %? Лидеры - фторхинолоны не имеющих показаний к лечению туберкулеза (ФЗ 61 «Об обращении ЛС», УК РФ) Что из себя представляют 78,2%? Механизмы оптимизации

Непрофильные затраты П/ П Объем финансирования ЛПУ на приобретение ЛС (Субъект ЮФ) из них всего на ПТП на препараты первого ряда на препараты второго ряда другие ЛС рубл ей рублей рублей рублей х наименов ание кол -во наименов ание ко л- во из них приобретено препаратов с низкой эффективностью и отсутствием доказательной базы на общую сумму рублей, (Милдронат,Ново-Пассит, Алоэ, Бифидумбактерин, Бактисубтил и т.д.) 1 Рифампиц ин 0, Протиоан ами 0,

Лидеры- препараты с недоказанной эффектирностью Лив 52 Эссенциале Фосфоглив КарсилБактисубтил капсулы Бифиформ капсулы кишечнорастворимые Бифидум бактерин Норбактин Линекс Валидол Настойка валерианы Настойка пустырника Корвалол Аспаркам Панангин Дибазол Циннаризин Глицин Актовегин Пирацетам Кавинтон Рибоксин Винпоцетин Цитофлавин Ингавирин Виферон суппозитории ректальные Иммунал капли Алое экстракт горчичники

Регионы с сбалансированной системой финансирования приобретения ПТП

Субъекты РФ с преобладанием регионального финансирования

Регины с низким уровнем финансирования

Регионы РФ с неадекватной структурой финансирования

Комплексный план действий для предотвращения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью и борьбы с этими формами заболевания (подробная версия) МЛУ-ТБ является результатом несоответствующего лечения туберкулеза, который может далее распространяться в обществе - неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, в медицинских учреждениях и местах большого скопления людей.

Режимы ХТ Больные туберкулезом Категория ТВ Интенсивная фаза (сут.) Фаза продолжения (сут.) 1 Новые случаи: Больные КУБ(+) и (или) распространенные (тяжелые) формы ТБ HRZE/S 120/180 4 HR 4 H 3 R 3 2а Лечение после перерыва Рецидивы заболевания при не высоком риске МЛУ. 60 HRZES+ 1HRZE HR E 5 H 3 R 3 E 3 2б Впервые выявленные больные с высоким риском ЛУ (контакт с больными МЛУ). Неудача лучения прогрессирование процесса на фоне лечения. 90 HRZE (Pt) (Cap)/(K)(F) a 4 3 Новые случаи с КУБ(-) мазком и малые (ограниченные), не осложненные формы ТБ. ТБ у детей с КУБ (-). Не тяжелые формы внелегочного ТБ, без осложнений 60(90) HRZE/S HRZE 120/180 4 HR/4 H 3 R 3 6HE 4 Больные с МЛУ 180 min 5 dr. Z E Pt Cap/ K F Rb,Cs,Pass 360 min 3 dr. E Pt F Rb,Cs,Pass

Сравнительный анализ применения режимов ХТ 1.незначительное увеличение применения 4 режима ХТ 2.Сохраняется высокая частота применения 2 «Б» режима в условиях наличия экспресс-методов диагностики 3.Необоснованно высокая частота использования «пробного лечения» На кого тогда тратим препараты резерва?

В 2009 году 83% впервые выявленных больных, получавших 2 «Б» режим, проживали в 33 субъектах РФ в которых назначение превышает реальную угрозу МЛУ от 2 до 122 раз!

На кого расходуем ПТП резерва 2009год Назначен 2 «Б» режим ХТ впервые выявленным 6869 больным Всего в течение года его применили пациентам Кто эти пациента? Рецидивы, неэффективность проводимого курса ХТ (особенно при наличии экспресс методов диагностики) повторное лечение, «прочие» случаи 2010 год Назначен 2 «Б» режим ХТ 8525 впервые выявленным больным Всего в течение года его применили пациентам Кто эти пациент Рецидивы, неэффективность проводимого курса ХТ (особенно при наличии экспресс методов диагностики) повторное лечение, «прочие» случаи

Запланированное количество лиц к лечению по различным режимам ХТ в 2011 году по данным предоставленным субъектами РФ в декабре 2010 года Планирование лечения больных по 2 "б" режиму в фазу «продолжения» ХТ в 2011 году по данным, предоставленными субъектами РФ, в декабре 2010 года

Цена вопроса? ПТП цена за 1 ед. руб. количество капсул/табл еток в сутки издерж ки в сутки руб. запланиро ванное количество пациентов стоимост ь ЛС для одного пациента в день итоговые затраты в фазу "продолжения" ХТ Z ,00р ,00р. E1, ,00р ,00р. Протионамид ¼ от применения ,00р ,00р. Циклосерин ¼ от применения ,00р ,00р. Парааминосалицил овая кислота ¼ от применения ,00р ,00р. Левофлоксацин ¼ от применения ,00р ,00р. Итого ,00р.

Стоимость химиотерапии МЛУ/ШЛУ ТБ (И.А. Васильева, 2011) Режим ХТ СТОИМОСТЬ курса лечения 1 больного ( руб) МЛУ K Ofl Cs PAS Pt Z AmLfxCsPAS Pt Z CapLfxCsPAS Pt Z ШЛУ Cap Moxi Cs PAS Pt Lzd Amox/Clav(Clr)

Применение режимов химиотерапии как фактор влияющий на распространение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза

Критерии позволяющие оценить влияние режимов ХТ на целевые показатели Количество больных находящихся на лечении в субъекте РФ Динамика общего показателя рецидивов Динамика рецидивов МЛУ Показатели МЛУ у впервые выявленных больных

Коэффициент приверженности к режимам ХТ у впервые выявленных больных (2009 год) Субъект РФ Режим ХТ К.П. 2«б» К.П а2 б4 Белгородская обл ,74,3 Брянская обл ,60,6 Владимирска я обл Ивановская обл ,61,6 РФ ,30,7

Динамика изучаемых показателей за год Общее количество больных -6,70% Общее количество рецидивов -5,80% Рецидивы МЛУ -1,20% МЛУ у В/В 2,30% Итоговый коэффициен т -0,114

Динамика изменения интегрального показателя за г.г. Субъекты ранжированы по коэффициенту применения 2«Б» режима ХТ относительно впервые выявленных больных

Динамика изменения интегративного показателя за г. субъекты ранжированы по коэффициенту приверженности к 4 режиму ХТ в когорте

Динамика изменения общего показателя рецидивов и рецидивов заболевания ТБ -МЛУ за г.г. Субъекты ранжированы по коэффициенту применения 2«Б» режима ХТ относительно впервые выявленных больных

Поскольку основная масса больных получающих ЛС по различным режимам ХТ зарегистрирована в «когорте», то на динамику следующих показателей: изменений количества больных находящихся на лечении в субъектах РФ, рецидивы, рецидивы МЛУ, МЛУ у впервые выявленных больных будет влиять сочетанное применение 2 «Б» и 4 режимов ХТ в этой группе больных Коэффициент применения 2 «Б» режима ХТ в «когорте» РФ 15,1 Коэффициент применения 4 режима ХТ в «когорте» РФ 7,1

Анализ влияния применения режимов на рост и рецидивы МЛУ в РФ ( г.) Поскольку оба режима ХТ применяются в субъектах РФ одновременно, было выделено четыре возможных (крайних) варианта сочетанного применения 2 «Б» и 4 режима ХТ.

Субъекты РФ разделены на варианты так, чтобы удовлетворяли следующему условию (КП – коэффициент приверженности): 4 режим ХТ2 "Б" режим ХТ Вариант IК.П. меньше 7К.П. больше 50 Вариант IIК.П. меньше 7К.П. меньше 1,2 Вариант IIIК.П. больше 7К.П. меньше 1,5 Вариант IVК.П. больше 7К.П. больше 35

Интегативный показатель применения 4 и 2 «Б» режимов ХТ за г.

Влияние сочетанного применения 2 «Б» и 4 режима ХТ на рРецидивы МЛУ, количество больных с МЛУ (изменение аналогичного показателя в 2010 году по отношению к 2009 году в % ).

Математическая модель ожидаемых потерь (где Х затраты на лечение больных МЛУ, коэффициенты - показатели рецидивов МЛУ и впервые выявленные МЛУ) Математическая модель Экономическая эффективность Вариант I Х+ (0,5Х)+(0,075Х)= издержки возрастут на 0,575 Х (57,5%) Вариант II Х+ (0,23Х)+(0,112Х)= издержки возрастут на 0,342 Х (34,2%) Вариант III Х- (0,012Х)-(0,081Х)= издержки сократятся (экономия) на -0,093 Х (9,3%) Вариант IV Х- (0,045Х)-(0,028Х)= издержки сократятся (экономия) на -0,073 Х (7,3%)

Влияние приверженности к применению 4 и 2 «б»режимам ХТ на рост числа МЛУ у впервые выявленных больных, рецидивы МЛУ в СФО и ДФО ( изменение аналогичного показателя в 2010 году по отношению к 2009 году в %)

Проблемные вопросы Не адекватное применение ПТП Отсутствие единого системного подхода и четкой методологии в планировании лекарственного обеспечения Недостаточное знание о наличии остатков ПТП и объемов финансирования Слабые навыки планирования расходов на приобретение ПТП (70%субъектов в декабре 2010 года не могли предоставить план расходов)

новые задачи лекарственного обеспечения Создание сбалансированной модели финансирования противотуберкулезной службы в регионах РФ на основе: Создание сбалансированной модели финансирования противотуберкулезной службы в регионах РФ на основе: Внедрени я в практику новой учетно- отчетной документации Внедрени я в практику новой учетно- отчетной документации Применени я клинико-экономического анализа

Спасибо за внимание!