Лабораторные методы диагностики нарушений системы гемокоагуляции И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, А.М. Доронина 1МГМУ им. И.М. Сеченова 04 октября 2011 Национальные дни лабораторной медицины России.

ВСЕРОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ТРОМБОЗОВ, ГЕМОРРАГИЙ, ПАТОЛОГИИ СОСУДОВ имени А. А. ШМИДТА - Б.А.КУДРЯШОВА

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ -ТРОМБОЗАМИ -КРОВОТОЧИВОСТЬЮ -СОЧЕТАНИЕМ ТРОМБОЗОВ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (ДВС - синдром)

Атеротромбоз и венозный тромбоэмболизм являются ежегодной причиной смерти почти 25 миллионов людей

О ТОМ, ПОЧЕМУ КРОВЬ СВЕРТЫВАЕТСЯ, ЛЮДИ СТАЛИ ДУМАТЬ ТЫСЯЧИ ЛЕТ ТОМУ НАЗАД. И ФИБРИН БЫЛ ОТКРЫТ ВЕЛИКИМ АРИСТОТЕЛЕМ, СЫНОМ ВРАЧА, ПОЧТИ 2500 лет тому назад. НО, ВОЗМОЖНОСТЬ ИЗУЧАТЬ БЕЛКИ СВЕТРЫВАНИЯ КРОВИ ПОЯВИЛАСЬ ЛИШЬ после 1890 года, когда Arthus и Pages показали, как можно предотвратить свертывание крови с помощью оксалата натрия..

TFPI AT APC XIIa XII KallikreinPrekallikrein HMWK

Tissue factor molecule

БЕЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИЗУЧАТЬ СИСТЕМУ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ОПРЕДЕЛЯТЬ ПРИЧИНУ КРОВОТОЧИВОСТИ, ПРИЧИНУ СКЛОННОСТИ ОРГАНИЗМА К ТРОМБОБРАЗОВАНИЮ И ВЕСТИ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕ ВОЗМОЖНО.

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ТРОМБОЗОВ, ГЕМОРРАГИЙ И ПАТОЛОГИИ СОСУДОВ ИМЕНИ А.А.ШМИДТА-Б.А.КУДРЯШОВА. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва-2010

Авторы: Сотрудники Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова: И.Н. Бокарев - доктор медицинских наук, профессор, А.М.Доронина - кандидат медицинских наук, Т.В.Козлова - доктор медицинский наук, Т.Б.Кондратьева - кандидат медицинский наук, Л.В.Попова - кандидат медицинских наук. Сотрудник Московского государственного медико-стоматологического университета Г.В. Аркадьева - доктор медицинских наук, профессор Сотрудник Ярославской медицинской академии А.В.Аршинов - доктор медицинских наук, профессор Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.МечниковаСотрудники Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова Т.В. Вавилова - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Гайкова - кандидат медицинских наук, доцент Сотрудник кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава А.Б.Добровольский- доктор биологических наук, профессор. Сотрудник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии А.П.Мельников - кандидат медицинских наук. Сотрудник Алтайского государственного медицинского университета А.П.Момот - доктор медицинских наук, профессор. Под редакцией Президента Всероссийской ассоциации Тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А.Шмидта - Б.А.Кудряшова Лауреата Государственной премии России, Заслуженного деятеля науки РФ Профессора И. Н. Бокарева.

Цель – информировать врачей о современных подходах к лабораторной диагностике нарушений в системе гемокоагуляции, об определении причин кровоточивости и тромбозов, о возможностях оценки степени интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови, а так же о тех лабораторных показателях, которые необходимо определять при контроле за эффективностью применяемой противотромботической терапии. В основу рекомендаций положены представления международных организаций, объединяющих ведущих ученых мира, занимающихся изучением гемокоагуляции и личный опыт авторов

В настоящее время количество лабораторных тестов, с помощью которых изучаются различные звенья свертывания крови, превышает несколько сотен. Для практического врача, который пытается ответить на вопросы о возможности геморрагических осложнений при проведении оперативных вмешательств, о причине уже возникшей кровоточивости или же об интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и наличии синдрома ДВС, а так же об эффективности применяемой противотромботической терапии, количество лабораторных тестов существенно ограничено.

Все лабораторные тесты, с помощью которых исследуется состояние гемокоагуляции, подразделяются на несколько групп в зависимости от тех вопросов, которые ставит перед собой врач.

Группу оценочных, или скрининговых тестов Составляют те лабораторные методы, которые позволяют ответить на вопрос о состоянии свертывания крови у здорового человека, у пациента при подготовке к оперативным вмешательствам, а так же в тех случаях, когда имеются клинические или анамнестические признаки нарушения гемокоагуляции.

В ЭТУ ГРУППУ ВКЛЮЧЕНЫ определения Количество тромбоцитов Время кровотечения Протромбиновое время Активированное частичное тромбопластиновое время Определение уровня фибриногена.

Скрининговые тесты должны выполняться во всех лабораториях первичного звена. При необходимости эти исследования могут быть централизованы, но время доставки материала в центральную лабораторию не должно превышать 4 часов с момента забора крови.

Вторая группа исследований Специальные целевые тесты, которые необходимы для расшифровки клинических проявлений нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза.

ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ КРОВОТОЧИВОСТИ - Подсчет количества тромбоцитов, -Время кровотечения - Протромбиновое время - Активированное частичное тромбопластиновое время - Определение уровня фибриногена. - Тест смешивания -Определение адгезии тромбоцитов, - Агрегация тромбоцитов (в т.ч. с ристомицином, АДФ, коллагеном и адреналином), - Определение антигена и активности фактора Виллебранда, - Определение активности отдельных факторов гемокоагуляции (VIII, IX и других), в том числе с использованием дефицитных плазм - Определение ингибиторов факторов свертывания крови - Время лизиса эуглобулинового сгустка.

Для выяснения причин возникновения венозных или артериальных тромбозов, а так же при наличии неблагоприятного акушерского анамнеза следует обследовать больного на предмет возможного существования тромбофилии.

Определение активности антитромбина, протеина С (Си), протеина S; а так же выяснения соотношения уровня протеина С к уровню факторов протромбинового комплекса. (обычно используется фактор VII) в случае нахождения пациента на терапии антивитаминами К Определение резистентности к активированному протеину С (Си); Генетическое тестирование на наличие мутации гена фактора V (мутация Лейден) и мутации гена протромбина G20210А; и первого ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Определение уровня гомоцистеина. Это целесообразно делать несколько раз, в динамике Определение волчаночного антикоагулянта. Выводы о его существовании следует делать лишь после обнаружения не менее двух раз, осуществленного с временным интервалом не менее 12 недель. Выявление антител к первому домену β2 гликопротеина 1.

Для своевременного распознавания наиболее высокой степени процесса Постоянного внутрисосудистого микросвертывания крови, т.е. диагностики ДВС-синдрома, необходимо динамическое наблюдение за следующими показателями: Подсчет количества тромбоцитов; Определение уровня фибриногена. Развитие ДВС-синдрома можно предполагать при их параллельном снижении и соответствующей клинической картине. Определение времени лизиса эуглобулиновых сгустков необходимо для оптимизации лечения данного синдрома.

Для выяснения степени интенсивности постоянного внутрисосудистого микросвертывания крови достаточно определение D-димера, 4- го фактора тромбоцитов или β- тромбоглобулина. Их не следует исследовать в обычной клинической практике. На сегодняшний день оно применимо лишь для научных целей.

При проведении антикоагулянтной терапии и оценке ее эффективности необходимо выполнения следующих лабораторных тестов: Международное нормализованное отношение – МНО. Его следует выполнять только при проведении лечения оральными антикоагулянтами-антивитаминами К. Активированное частичное тромбопластиновое время. Выполнение необходимо при проведении лечения нефракционированными гепаринами; Определение анти-Ха активности плазмы. Это применяется при лечении гепаринами низкой молекулярной массы детей, беременных и больных с почечной недостаточностью. Количество тромбоцитов в крови необходимо производить до начала лечения гепаринами, а так же через 3-5 дней на фоне их введения. Это необходимо для своевременного выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении; Определение антител к комплексу «гепарин- 4-й фактор тромбоцитов» целесообразно производить лишь при подозрении на развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Лабораторный контроль за лечением ингибиторами агрегации тромбоцитов производить не рекомендуется

Определение D-димера. Клиническая значимость определения D-димера состоит в том, что оно позволяет помочь в диагностике венозного тромбоэмболизма и ТЭЛА. Отсутствие повышения D-димера дает возможность исключать эти заболевания. Определение D-димера совместно с объективной оценкой клинической картины позволяет снизить назначение сложных и дорогостоящих инструментальных обследований больного почти на 30%. Оценка уровня D-димера в качестве показателя эффективности антитромботической терапии в настоящее время находится в стадии изучения. Следует иметь в виду, что у больных со старыми структурированными тромбами уровень D-димера может быть в пределах нормы.

такие тесты, как - время свертывания крови, -время рекальцификации, - тромботест, - аутокоагуляционный тест для использования в клинической лабораторной практике в качестве тестов, оценивающих состояние гемокоагуляции, не рекомендуются Они обладают малой чувствительностью и специфичностью, и не поддаются стандартизации.

Паракоагуляционные тесты этаноловый, протаминсульфатный, β-нафтоловый, - Орто-фенантролиновый тест которые предлагалось ранее использовать для определения растворимого комплекса фибрин-мономера, обладают слишком низкой чувствительностью и специфичностью, и не удовлетворяют современным требованиям, предъявляемым к лабораторным тестам

Спасибо за внимание