КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии ноября 2009 Москва

Определение КИН (дисфункции) Ятрогенное состояние с абсолютным (>0.5 мг/дл) или относительным ( > 25%) повышением уровня креатинина плазмы после рентгеноконтрастного исследования или вмешательства Возникает спустя ч, уровень креатинина достигает максимума спустя 3-5 суток Часто обратимое При отсутствии других причин почечной дисфункции КИН

При какой степени повышения уровня креатинина можно говорить о ПН? Что важнее уровень или клиренс креатинина? КК = (140-возраст) х масса тела х (0,85 для жен.) 72 х уровень Креатинина Что более информативно: относительное или абсолютное повышение уровня креатинина? В течение какого времени отслеживать? Cockcroft–Gault «Неопределенности» в КИН

Факторы, влияющие на выявляемость КИН Большинство пациентов выписываются спустя 1-3 сутки, после введения КВ Нет единого определения КИН Включение в исследование больных высокого риска приводит к искусственному завышению частоты КИН Почечная недостаточность различна по этиологии, поэтому и реакции на введение контрастного вещества могут различаться. Трудно найти универсальный способ профилактики КИН

Частота КИН по данным различных авторов Автор (год) N Вмеша- тельство Опреде- ление КИН Частота КИН % Диализ % Rich КАГКр > 44 мкмоль/л110 Rudnick КАГКр > 0.5 мг/дл McCullough ЧКВКр > 25% Gruberg ЧКВКр > 25%377 Rihal ЧКВКр > 0.5 мг/дл Iakovou ЧКВКр > 25%

Szczech L. et al., Circulation 2002; 105: % 85% 77% 54% Влияние исходного уровня Креатинина и диабета на прогноз по данным исследования и регистра BARI 100 % 0 Без Диабета и ПК (n=2921) С Диабетом, без ПК (n=611) Без Диабета, с ПК (n=46) С диабетом и ПК (n=30) Смертность

Исходный уровень креатинина и частота развития КИН КИН развивается У < 1-3 % при нормальном уровне Креатинина 4-11% при умеренном повышении Креатинина 9-38% при умеренно повышенном уровне Креатинина сочетании с другими факторами риска в т.ч. Повторном введении КВ за 72 ч > 50% при исходном уровне Креатинина > 4 мг/дл в сочетании с СД. Parfrey PS, et al. NEJM 1989; 329: Rudnick, et al. Kidney Int1995; 47:

Риск-факторы КИН Почечная дисфункция (важнейший) Сахарный Диабет Возраст >70 лет Объем КВ ХСН Миеломная болезнь Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства

Риск-факторы КИН Возраст >70 лет Поч. дисфункция Сахарный Диабет ОИМ КШ СН Объем КВ Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства Анемия Диуретики

Балльная оценка риска развития КИН после ЧКВ Mehran et al, J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393–9

Ишемия коркового слоя почек в следствие прямого токсического воздействия КВ, вазоконстрикции и снижения кровотока. Усугубляющие факторы: гипоксия, гипотония, гиповолемия, снижение сердечного выброса (гипоперфузия) N Engl J Med 1995;332(10):647–55 Патофизиология КИН

Атероэмболия при ХПН Livedo Reticularis Холестериновые эмболы – бляшкиХоленхорста

Вакуоли Некроз Апоптоз Осмоляр- ность (АДФ) Другие ф-ры (эндотелин) Вазоспазм Гипоксия коркового слоя, вазоспазм Вязкость Контрастное вещество Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39: КЛЕТОЧНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОБСТРУКЦИЯ МЕХАНИЗМЫ

Типы контрастных веществ МономерыДимеры

Контрастные вещества Контрастное вещество Осмолярность мОсм/кг H 2 O Ионное (высокоосмолярное) Неионное (низкоосмолярное) Изоосмолярное290

Сравнение по нефротоксичности высоко- и низкоосмолярного КВ Рандомизированное исследование (n= 1196) сравнения иогексола и меглумина натрия диатриозата Гидратация (0.45% раствором хлорида натрия) за 4 ч до и 24 ч после введения КВ Креатини > 1 мг/дл - 3% йогексол, 7% диатриозат, p< Rudnick MR et al. Kid Intl 1995;47: Иогексол Диатриозат

Сравнение высокоосмолярных и низкоосмолярных КВ Мета-анализ: 39 иссл больных КИН > 0.5 мг/дл Частота КИН: 7% 30% КИН для ПД, КНЛ = 8 (НО КВ предотвращает 1 случай КИН из 8) Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol Выс ОсмНиз Осм Риск

129 больных с СД с повышенным уровнем Креатинина рандомизированы на 2 группы 3% КИН в группе йодиксанола и 26% в группе йогексола В группе Йодиксанола менее значимое увеличение уровня Креатинина, меньше также пиковые значения Креатинина В группе Йоверсола 6 случаев ОПН, в группе Йодиксанола – случаев ОПН не было. Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9 Средний объем КВ =166 мл Сравнение по нефротоксичности низкоосмолярного КВ с изоосмолярным Исследование NEPHRIC

Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9 NEPHRIC

Результаты мета-анализа исследований, посвященных сравнению изоосмолярных и низкоосмолярных КВ P. A. McCullough, et. Al., J Am Coll Cardiol 2006;48:692–9

Свойства Йодсодержащих КВ ( t=37 о C) Контрастное вещество Концентрация (мг/мл) Осмолярность (мОсм/кг H 2 O) Вязкость (мПас*с) Йодиксанол(Визипак) Йопромид(Ультравист) Йогексол(Омнипак) Йоверсол(Оптирей) Йопамидол(Изовью)

Свойства Йодсодержащих КВ Йодиксанол (Визипак) t=37 о C Йопромид (Ультравист) t=37 о C Йодиксанол (Визипак) t=20 о C Йопромид (Ультравист) t=20 о C Контрастное вещество Концентрация (мг/мл) Осмолярность (мОсм/кг H 2 O) Вязкость (мПас*с) Jean Brunette et al., Cath Cardiovacs Interv 2007;71(1):78-83

Какое контрастное вещество лучше ? Неионные КВ могут иметь преимущества над ионными КВ в профилактике КИН, однако клинически значимой разницы нет Низкоосмолярные неионные КВ вызывают меньше системных и кардиальных побочных эффектов, чем ионные КВ Изоосмолярные неионные КВ могут снизить частоту КИН И д е а л ь н о е К В – с н и з к о й о с м о л я р н о с т ь ю и п л о т н о с т ь ю, с м и н и м а л ь н ы м с о д е р ж а н и е м Й о д а

Способы предотвращения КИН Выбор идеального КВ Другие способы Минимум КВ Без КВ

Гидратация Mueller C et al. Arch Int Med 2002; 162:329-36

Доступный и эффективный способ профилактики Ясно: - Изотонический раствор лучше Неясно: - Всем ли необходима - Пути введения, длительность и количество - Возможна ли амбулаторная профилактика Гидратация

Селективная гидратация почек

Гидратация RenalGuard

% sCr >25% or >0.5 mg/dl sCr >25% sCr >0.5 mg/dl 15% Controls RenalGuard 4.6% 9% 15% P= % P=0.06 P=0.38 (7/47) (2/43) (7/47) (2/43) (4/47) (2/43) MYTHOS

4 исследования с «почечной» дозой допамина4 исследования с «почечной» дозой допамина - Без клинического - Без клинического эффекта ФенолдопамФенолдопам -Допамин-1 рецептор, вазодилятатор -3 исследования, 1 незнач. эффект Недостаточная вазодилятация?Недостаточная вазодилятация? Вазодилятаторы

9 клинических исследований –ОР: 0.07 ~ 1.7 (средний: 0.25) 3 из 5 эффективно3 из 5 эффективно –Снижение уровня Креатинина: мг/дл (в среднем: -0.14) 6 из 8 эффективно, 2 значительное6 из 8 эффективно, 2 значительное Теофиллин

1 рандомизированное исследование1 рандомизированное исследование коронарных вмешательств - ОР: 0.38; 95% 4 исследования у больных с ХПН4 исследования у больных с ХПН - 2 эффективно, 1 отрицательный результат По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективноПо сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно 1 Экспериментальное исследование по удалению крови из венозного синуса - Высокоэффективный способ Экстракорпоральное удаление КВ

Гидратация: Улучшает почечный кровоток, «разбавляя» гемодинамический эффект КВ Маннитол: Воздействует на уровне проксимальной петли и каналов Генле. Не всасывается в почке и вызывает форсированный диурез Фуросемид: Воздействует на восходящем колене петли Генле, угнетает Na-K-Cl насос Форсированный диурез + гидратация

Ацителированная аминокислота (L-цистеин) с сульфгидрильными группами Связывает свободные радикалы и уменьшает цитотоксическое действие КВ Может влиять на синтез NO и способствовать вазодилятации Н-АЦЦ

Risk Ratio (95% Cl) Tepel et al Briguori et al Durham et al Kay et al 0.11 [0.02, 0.86] 1.19 [0.45, 3.12] 0.59 [0.23, 1.57] 0.18 [0. 04, 0.72] Allaqaband et al Diaz-Sandoval al Shyu et al Overall [0.55, 2.63] 0.14 [0.03, 0.57] 0.32 [0.11, 0.96] 0.44 [0. 22, 0.88] Birck R et al, Lancet, 2003 Эффективность Н-АЦЦ

Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354:

Влияние АЦЦ, АСК и NaHCO3 на КИН Гидратация +КИН % АЦЦ АЦЦ9,9 АЦЦ+NaHCO 3 АЦЦ+NaHCO 3 1,9 1,9 АЦЦ+NaHCO 3 + АСК АЦЦ+NaHCO 3 + АСК 9,3 9,3 Briguori C et al. Circulation 2007

Влияние НУФ на частоту развития КИН Sh. Morikawa, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;

Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52: NaHCO 3

Другие способы профилактики КИН Статины Статины Простагландины Простагландины Удаление КВ из коронарного синуса Удаление КВ из коронарного синуса Минимализация количества КВ Минимализация количества КВ Использование CO2 ангиографии Использование CO2 ангиографии

Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52: NaCl (n = 252) Na 2 CO 3 (n = 250)p Baseline creatinine (mg/dl)1.20 ± ± * Day 1 post-angiography (mg/dl)1.15 ± ± * Day 2 post-angiography (mg/dl)1.20 ± ± * Day 3 post-angiography (mg/dl)1.22 ± ± * Day 5 post-angiography (mg/dl)1.22 ± ± * Day 10 post-angiography (mg/dl)1.20 ± ± * Peak creatinine post- angiography (mg/dl) 1.34 ± ± * * The values were compared using the unpaired t test. Динамика уровня креатинина после введения КВ

Почечная дисфункция Есть Нет Альтернатива Другое исследование Гидратация + АЦЦ Контрастное исследование Стратегия лечения–профилактики КИН JAMA Jun 21;295(23):

Группа Iodixanol (ВИЗИПАК) I Iohexol (ОМНИПАК) II Ioversol (ОПТИРЕЙ) III Iopromide (УЛЬТРАВИСТ) IV Пациенты (n) Возраст59,9+1161,4+9,861, Женщины ИМТ28,832,421,129,0 Сах. диабет20 (33%)25 (35%)23 (34%)22 (33%) Гипертензия32 (53%)25 (36%)23 (34%)20 (30%) ХПН исходно10 (13%)7 (9%)6 (7%)5 (7%) Наш опыт профилактики КИН у 263 больных

P < 0.05 ml Объем введенного КВ в мл

% P < 0.05 Пиковые значения креатинина

3 Процент больных с КИН на 3-е сутки % 1 2 4

% P Динамика КК у больных с почечной дисфункцией (n=77) P P- 0.01

Динамика КК у всех больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина (n=45) P- 0,049 Расчетный КК мл/мин

Осложнения в течение 30 суток Количество больных

1. КИН после эндоваскулярных вмешательств развивается 4-8% случаев и не зависит от типа КВ. 2. Прогрессирование почечной дисфункции с переходом в ХПН происходит крайне редко (2%). 3. До появления «идеального» КВ профилактика КИН антиоксидантами и в\в гидратацией эффективна и должна проводиться у всех больных с высокого риска развития. Заключение