Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

В РФ составляет 25% всех случаев заболевания злокачественными опухолями. Ежегодно в России заболевают раком легкого (РЛ) свыше человек; в том числе свыше мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Ежегодно в России от РЛ погибает свыше человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. Рак легкого: Ведущими причинами возникновения является: курение; наличие загрязнения канцерогенами окружающей среды; хронические заболевания легких.

I. Центральный рак: а. эндобронхиальный рак; б. перибронхиальный узловой рак; в. разветвленный рак. II. Периферический рак: а. узловой; б. пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный) рак; в. рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста). III. Атипичные формы: а. медиастинальная; б. костная; в. мозговая; г. печеночная. Анатомо-клиническая классификация рака легкого (А.И.Савицкий 1957):

Т1 - опухоль до 3 см без бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха. Т2 - опухоль более 3 см или распространяется на главный бронх не менее 2 см от киля бифуркации трахеи, или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся частичным ателектазом. Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру, но без вовлечения карины, или опухоль с ателектазом всего легкого. Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды, трахею, пищевод; или опухоль со злокачественным плевральным выпотом. N1 - метастатическое поражение бронхопульмональных или лимфатических узлов корня легкого. N2 - метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и или бифуркационных. N3 - поражение контрлатеральных лимфатических узлов средостения и/ или корня легкого и /или надключичных лимфатических узлов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1- имеются отдаленные метастазы. Международная классификация по системе ТNM (1997):

Гистологическая классификация РЛ (ВОЗ 1981г). Плоскоклеточный рак (высоко, умеренно и низко- дифференцированный) Аденокарцинома (высоко, умеренно и низкодифференцированная) Мелкоклеточный рак Крупноклеточный рак Группировка рака легкого по стадиям. Стадия IА Т1 0М0 Стадия IВ Т2 0М0 Стадия IIА Т1 1М0 Стадия IIВ Т2 1М0, Т3 0М0 Стадия IIIА Т1-3 2М0, Т3 1М0 Стадия IIIВ Т4, любое, М0 Стадия IV Любое Т, любое, М1

Мелкоклеточный рак легкого классифицируется: «Локализованный процесс» - включает поражение легкого, ипсилатеральных средостенных и надключичных лимфатических узлов, контрлатеральных,корневых узлов, эксудативный плеврит на стороне поражения. «Распространенный процесс» - включающий поражение обоих легких и метастазы в отдаленные органы. Клинические проявления рака легкого Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли. Центральный рак легкого: кашель, кровохарканье, повышение t тела и одышка (гиповентиляция или ателектаз), лихорадка и продуктивный кашель (параканкрозный пневмонит). Периферический рак легкого: боль в груди, кашель, одышка, клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли) Внелегочные торакальные симптомы - охриплость голоса, афония, синдром верхней полой вены, дисфагия;

Внеторакальные симптомы, среди которых можно выделить: симптомы вызванные отдаленным метастазированием; симптомы, связанные с взаимодействием организм - опухоль (слабость, утомляемость, снижение аппетита); симптомы, связанные с гормональным или метаболическим влиянием опухоли на организм (паранеопластические синдромы). Развиваются ПНПС у 10-20% больных. Причина развития в выработке опухолевыми клетками биологически активных веществ способные вызвать гормональные и аутоимунные реакции в различных органах и тканях. Наиболее распространенные ПНПС - дерматомиозит, небактериальный эндокардит, остеоартропатия, герпетиформный кератит, васкулит, перифиреческая нейропатия, миостенический синдром, гломерулопатии. Клиника рака Пенкоста. 1. Боли и атрофия мышц в области плечевого пояса. 2. Синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм, нарушение слезоотделения). 3. Пальпируемое уплотнение в надключичной области. 4. Рентгенологически определяемое разрушение первого ребра.

Рентгенологическое обследование (рентгенография, томография, бронхография). Бронхологическая диагностика. К прямым бронхоскопическим признакам РЛ относятся: опухоли, инфильтраты, разрастание бесформенной ткани, сужение просвета бронха с регидным и стертым рельефом хрящей. Косвенными анатомическими признаками являются: седлообразная утолщенная карина, уплотнение стенки бронха при инструментальной пальпации, рыхлая, легко кровоточащая слизистая оболочка, стертый рисунок хрящей. Косвенные функциональные признаки - неподвижность стенок трахеи или бронхов, локальное выпячивание мембранозной части при ограниченной респираторной подвижности, неподвижность одной из половин гортани. Важным элементом ФБС является применение трансбронхиальной пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов. Чувствительность метода 50%, специфичность 96%. Цитологическое исследование мокроты, плеврального выпота. Диагностика рака легкого

Трансторакальная пункция выполняемая под контролем КТ или рентгеноскопии, является методом выбора для диагностики периферического РЛ. Диагностическая эффективность 80-95%. Медиастиноскопия применяется с целью ревизии лимфатических узлов средостения. Возможные осложнения - кровотечение, повреждение пищевода, пневмоторакс, медиастинит. Противопоказания - синдром сдавления верхней полой вены. Диагностическая парастернальная медиастинотомия применяется с целью исследования лимфатических узлов средостения и взятия их для биопсии. Торакоскопия применяется с целью диагностики метастатического поражения плевры и при периферических опухолях легкого.

Лечение рака легкого Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного, функциональных показателей основных систем организма. Хирургическое лечение является наиболее эффективным. Основными операциями, выполняемыми по поводу РЛ, являются пневмонэктомия, лобэктомия и билобэктомия. Основными условиями выполнения радикальной операции при раке легкого являются: а) удаление легкого или доли вместе с жировой клетчаткой и лимфатичес-кими узлами в пределах зоны регионарного метастазирования без оставления элементов опухоли; б) линия пересечения бронха должна проходить не ближе 1,5 - 2 см от видимого края опухоли; в) при микроскопическом исследовании удаленного препарата опухолевые клетки не должны определяться в краях пересеченного бронха, сосудов, дополнительно резецированных органов и тканей.

Угрожающие жизни больного осложнения рака легкого (легочное кровотечение, абсцедирующая пневмония) являются поводом для выполнения паллиативных хирургических вмешательств. Лучевая терапия может носить радикальный и паллиативный характер. Радикальная лучевая терапия проводится пациентам, которым хирургическое лечение невозможно в связи с наличием сопутствующих соматических заболеваний, возраста, общего состояния. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухолевого роста. Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов позволило заговорить о лекарственном лечении РЛ.