В.А. Милягин М.А. Пурыгина И.В. Милягина Т.А. Осипенкова В.А. Милягин М.А. Пурыгина И.В. Милягина Т.А. Осипенкова Показатели жесткости сосудистой стенки, как интегральные маркеры повышенного сердечно-сосудистого риска при АГ 2013 год Смоленску 1150 лет 863 год

США, снижение смертности от ИБС на 50% за 20 лет ( гг.): основные составляющие Лечение 47% Вторичная профилактика после ИМ, и ТЛАП 11% Лечение ОКС 10% Лечение ХСН 9% Реваскуляр. стенокардии 5% Другое лечение 12% Отрицательное влияние на смертность Увеличение ИМТ 8% Увеличение ИМТ 8% Увеличение распространенности СД 10% Увеличение распространенности СД 10% Модификация ФР 61% Снижение ОХС 24% Снижение САД 20% Курение 12% Повышение физ. акт. 5% Всего на 61% N Engl J Med 2007: 356;

1. 1.Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения 2. 2.Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ 3. 3.Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ Стратегии профилактики сердечно- сосудистых заболеваний

Новая модель для оценки риска – SCORE Новая модель для оценки риска – SCORE (для стран Европы с высоким риском) Разработана на основании крупномасштабных проспек- тивных исследований 12 Евро- пейских стран, в том числе и России. Общее число обсле- дуемых лиц. Оценивается риск фатальных случаев, связанных с атеросклерозом. Учитываются основные факторы риска: пол, возраст, курение, величина АД, уровень общего холестерина

Факторы, определяющие риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией Величина пульсового давления у пожилых Возраст, Курение, Абдоминальное ожирение Дислипидемия: (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) Глюкоза плазмы натощак, НТГ, Семейный анамнез ранних ССЗ 1. Уровень АД 2. Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, УЗИ), Утолщение комплекса интима-медия, атеросклеротические бляшки, СПВ, уменьшение лодыжечно-плечевого индекса. Умеренное нарушение функции почек (СКФ, МАУ, креатинин) 3.Ассоциированные клинические ситуации, СД, МС 4.Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний

Атеросклероз – основа нарушений транспортной функции артерий. Очаговая воспалительная окклюзия артерий, связанная с эндотелиальной дисфункцией и усиленным отложением окисленных липидов, формированием атеросклеротических бляшек, неоднородного артериального фиброза. Артериосклероз – основа нарушений демпфи- рующей функции артерий. Генерализованный, диффузный, дегенеративный про- цесс в меди и адвентиции артериальной стенки, характеризующийся фрагментацией и уменьшением эластина и увеличением коллагена, экстрацеллюлярного матрикса, гладкомышечных клеток, сопровождающийся утолщением меди и адвентиции артериальной стенки, увеличением их жесткости. ORouke М.,2004.

САД СА ДАД Значение повышения жесткости сосудов стенки в увеличении сердечно-сосудистого риска Увеличение жесткости сосудов – нарушение демпфирующей функции сосудов и увеличение пульсового давления, увеличение скорости пуль- совой волны – увеличение аугментации пульсового давления. Увеличение центрального ПАД увеличение повреждающего действия пульсовой волны на сосуды, атеросклеротические бляшки, увеличение нагрузки на ЛЖ, развитие гипертрофии ЛЖ. Снижение перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы возрастает риск инфаркта и др. событий

Жесткость сосудистой стенки ассоциируется с возрастом, АГ, ИБС, инсультом, сахарным диабетом, почечной недостаточностью. [Laurent S. at el, 2003; ORourke M.F. et al. 2004; Weber T. et al. 2004; Boutouyrie P., et al. 2002] На жесткость сосудистой стенки влияют: уровень АД [Laurent S.et al. 2001], курение [Mahmud A.et al. 2003], ожирение [Czernichow S.2005], холестерин [Kontopoulos A., 2003], нарушения углеводного обмена [Filipovsky J.2005], гипергомоцистеинемия [Bortolotto L.A. et al. 1999], уровень С-реактивного белка [Mahmud A., et al. 2005] и др. сердечно-сосудистые факторы риска Жесткость сосудов отражает скорость пульсовой волны, которая может быть интегральным показателем риска ССЗ

9 Определение скорости пульсовой волны - наиболее доступные неинвазивные методы определения сосудистой жесткости Каротидно-феморальный метод – золотой стандарт определения СРПВ, рекомендован для обследова- ния больных артериальной гипертонией SphygmoCor Метод аппланационной тонометрии Золотой стандарт определения кфСРПВ, измерения центрального АД, аугментации пульсовой волны Достаточно трудоемкие методы (наложение сфигмодатчиков над проекцией артерий) Требуют обучения специалистов и их сертификации Результаты зависят от уровня АД в момент измерения СРПВ Из исследования выбывает начальная часть аорты Деонтологические проблемы при наложении датчика на a. femoralis Сomplior

Объемная сфигмография VaSera Измерение АД на верхних и нижних конечностях (САД, ДАД, ПАД, СрАД) Измерение плече-лодыжечной СПВ, Индексов жесткости (CAVI), Индексов жесткости (CAVI), Индекс аугментации Индекс аугментации Определение лодыжечно-плечевого индекса

Объемный сфигмограф VaSera-1500 Индекс CAVI (справа, слева) Биологический возраст Баланс АД Лодыжечно-плечевой индекс Индекс аугментации пульсо- вой волны ЭКГ

Параметр жесткости β d ΔD ρ Δ ρ ln Ps/Pd / Δ Уравнение Браумвелл-Хилла: = Δ V ΔV ρ β = ln Ps/Pd x /ΔD Рассчет параметра CAVI ( Shirai K, et. al. J Arterioscler Thromb, 2011,18 ) In Ps/Pd – натуральный логарифм пульсового давления In Ps/Pd – натуральный логарифм пульсового давления Dd/ΔD – реципрокное процентное изменение радиуса CAVI = a ( CAVI = a ( ρ ln Ps/Pd / Δ ) +b

PWV = CAVI T = t ba + t b L ECG Heart sound Brachial Pulse Anklel pulse ( Shirai K, Utino J, et. al. J Arterioscler Thromb, 2006, 13: ) Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости (CAVI) t ba t b = t ba + t b (t b = t b ) tb tb T PWV 2 P ln Ps Pd 2ρ = L / T Определяется сердечно-лодыжечная СПВ Время (Т) включает начальный отдел аорты, где наиболее рано развивается атеросклероз

CAVI у здоровых людей различного возраста мужчины 3259 женщины 3534 CAVI=0.5 на 10 лет CAVI=0.5 на 10 лет Муж. >Жен. на лет разницы Муж. >Жен. на лет разницы муж жен (Namekara, Suzuki et. al.BMC Cardiovascular Disorderes, 2011,11:51)

Гипертония Здоровые Дислипидемия Здоровые CAVI при гипертонии и дислипидемии ГипертонияДислипидемия Suzuki, Japan Health Promotion Foundation, 2006, Сахарный диабет

9. ± ± ±08 8. ±0.9 Курение и CAVI ДоПосле Продолжают курить Сократили Бросили 9.3± ±1.3 P

8 0 -6M 1 5 th day 6M M ЧСС(/min) АД (mmHg) (mmHg) CAVI Землетрясение N=32 mean ±S.D. P

CAVI и выживаемость больных с коронарным риском ( АГ, СД и/или дислипидемия ) Kaplan-Meier анализ Месяцы Кумулятивная выживаемость CAVI 10 (n=143) CAVI 10 (n=351) log-rank test: p= ИБС 8.1% Цереброваскулярные заболевания 3.0% Смертность 4.7 % N=494 ( Diabetic center, Sakura hospital, Toho Univ. Unpublished )

Показатели жесткости сосудов у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * Nakamura R, Tomaru T et al. Circ J. 2008,72,

Возрастная динамика уровней ДАД у нормотоников и больных АГ СAVI –9

Корреляционная зависимость показателей объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии от возраста – основного фактора жесткости от возраста – основного фактора жесткости Показатели Spearman р R-CAVI L-CAVI R-kCAVI C_AP C_AI P_AI C_P P_P C_T1R

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 17 до 25 лет, соответствующие различным процентилям Показатели 25% 50% 75% 90% R-CAVI 6,0 6,7 7,1 7,6 R-PWV 9,5 10,2 11,0 11,7 Величина CAVI >7,6 – синдром раннего старения сосудов (Earli Vascular Aging – EVA синдром) Распространенность пациентов с величиной CAVI > 7,6 Практически здоровые люди (в популяции) – 12,3% Практически здоровые люди без факторов риска – 6,3% Систоло-диастолическая АГ – 31%

Концепция раннего старения сосудов (Earli Vascular Aging –EVA синдром) Ранее старение сосудов характеризуется изменениями артериальной стенки и проявляется увеличением их жесткости, повышением скорости распространения пульсовых волн, которая является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Nilsson P. M., Lurbe E., Laurent S. J. Hypertens. – p.1049 Кардиоваскулярный риск определяется не только факт- рами, воздействующими на взрослого человека, но и зависит от программы, которая заложена у человека во время его внутриутробного развития.

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет, соответствующие различным процентилям Показатели 25% 50% 75% 90% R-CAVI 6,6 7,2 7,8 8,3 R-PWV 10,9 11,8 12,8 13,5 Величина CAVI >8,3 – высокий риск ССЗ Распространенность пациентов с величиной CAVI > 8,3 Практически здоровые люди (в популяции) – 10,2% Систоло-диастолическая АГ – 34%

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет, соответствующие различным процентилям Показатели 25% 50% 75% 90% R-CAVI 7,6 8,2 8,6 8,9 L-CAVI 7,6 8,4 8,8 9,0 R-kCAVI 9,0 9,7 10,9 11,7 R-PWV 11,5 12,4 13,5 14,6 Величина CAVI > 9 – высокий риск ССЗ Распространенность у здоровых людей 11%

Показатели жесткости сосудов у больных АГ без клинических признаков ИБС в возрасте от 40 до 70 лет, соответствующие различным процентилям Показатели 25% 50% 75% 90% R-CAVI 8,1 8,7 9,4 10,6 L-CAVI 8,5 9,0 9,5 10,8 R-kCAVI 9,8 10,8 12,4 14,5 R-PWV 12,5 14,3 15,9 19,6 R-CAVI 9,0 - 44% L-CAVI 9,0 - 55%

Влияние ФР на показатели жесткости сосудов у больных АГ без клинических признаков ИБС ** * *

R-CAVIL-CAVI kCAVI R-PWV Показатели жесткости сосудов в разном возрасте у здоровых, больных АГ и АГ + ИБС

Сердечно-лодыжечные индексы жесткости сосудов (R(L)-CAVI) у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Сердечно-коленный индекс жесткости сосудов (kCAVI) у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Центральное давление аугментации у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Использование метода CAVI в Японии Скрининговые исследования Контроль терапии Верифи-цирующие

Факторы, повышающие и снижающие уровень CAVI AVI. Возраст, мужчины. Артериосклеротические болезни - гемодиализ - ишемический инсульт - ИБС - хроническая болезнь почек. Риски - сахарный диабет - гипертония - дислипидемия - ожирение - метаболич. синдром 4. Курение 5. Стресс C. Снижение массы тела. Контроль гликемии. Контроль липидов Статин, Омега- 3. Прекращение курения Влияние на риск. Контроль АД АРА, БКК

В ы в о д ы Величина индексов CAVI, отражающих истинную жесткость артериальных сосудов – степень развития артериосклероза, ассоциируется с факторами риска атеросклероза и ИБС, отражает степень развития атеросклероза коронарных артерий Индекс жесткости CAVI является интегральным показателем сердечно-сосудистого риска, может быть использован для выявления групп высокого сердечно-сосудистого риска, неинвазивной диагностики субклинического атеросклероза коронарных артерий

Спасибо за внимание !