Биоптат слизистой оболочки желудка больного с повторным инфарктом миокарда и острым желудочным кровотечением. Край острой язвы слизистой оболочки желудка: некроз на глубину всей слизистой оболочки до мышечного слоя, очаговые отложения солянокислого гематина. Атрофия лимфоидной ткани слизистой оболочки (окраска гематоксилином и эозином, х 200).

В отделениях интенсивной терапии, где широко применяется фармакологическая профилактика острых гастродуоденальных частота тяжелых ЖКК не превышает 0,17%. В ретроспективное исследование были включены 7231 пациентов нехирургического профиля, госпитализированных в отделение реанимации с 1988 по 1995 гг В ретроспективное исследование были включены 7231 пациентов нехирургического профиля, госпитализированных в отделение реанимации с 1988 по 1995 гг Критерии тяжелого ЖКК: падение гемоглобина >20 g/L, выявление источника ЖКК при эндоскопии Критерии тяжелого ЖКК: падение гемоглобина >20 g/L, выявление источника ЖКК при эндоскопии В исследовании не были получены различия по представленности значимых факторов риска ЖКК (возраст>60 лет, гипотония, перенесенные операции на брюшной аорте, парентеральное питание) у больных, перенесших и неперенесших острое кровотечение. В исследовании не были получены различия по представленности значимых факторов риска ЖКК (возраст>60 лет, гипотония, перенесенные операции на брюшной аорте, парентеральное питание) у больных, перенесших и неперенесших острое кровотечение. У больных также не было различий в частоте развития гипотонии, нарушений гемостаза, данных шкалы APACHE, длительности необходимых реанимационных мероприятий У больных также не было различий в частоте развития гипотонии, нарушений гемостаза, данных шкалы APACHE, длительности необходимых реанимационных мероприятий Pimentel et al., Am J Gastroenterol Эффективная антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0 – 7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК у критически больных как минимум на 50%.

Ингибиторы протонной помпы признаны наилучшими препаратами для лечения и профилактики острых поражений гастродуоденальной слизистой у больных ОИТ. Препараты этого ряда, в частности – омепразол - являются: оптимальными по антисекреторной активности оптимальными по антисекреторной активности быстроте развития эффекта быстроте развития эффекта отсутствию толерантности отсутствию толерантности безопасности и простоте применения у больных с ЖКК безопасности и простоте применения у больных с ЖКК

Для достижения рН > 6 ед в течение 24 часов можно внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее, внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола (Laterre P.F., Crit Care Med. 2001). При возможности приема лекарств через рот аналогичного действия омепразола можно достичь применением стандартной суточной дозы 40 мг в два приема или парэнтеральным введением 40 мг (2 мл) омепразола дважды в сутки Аналогичная эффективность антисекреторной терапии была показана при внутривенном введении 20 мг в сутки пантопразола (Raynard B., Schweiz Med Wochenschr. 1999). Антисекреторная терапия у больных ОИМ позволяет решить как минимум три задачи: 1. прекратить активное кровотечение; 2. предотвратить рецидив кровотечения; 3. предотвратить ЖКК в принципе (Peterson W.L., Aliment Pharmacol Ther. 1995).

Повторный инфаркт миокарда. Острое желудочное кровотечение. Край острой язвы слизистой оболочки желудка: некроз на глубину всей слизистой оболочки до мышечного слоя, очаговые отложения солянокислого гематина. Атрофия лимфоидной ткани слизистой оболочки (окраска гематоксилином и эозином, х 200). Контрольное исследование. Курс терапии омепразолом. Эпителизация: пролиферация эпителия желез, плотный лимфо- макрофагальный инфильтрат в строме (окраска гематоксилином и эозином, х 200). Контрольное исследование. Курс терапии омепразолом. Полная эпителизация эрозии (окраска гематоксилином и эозином, х 200). (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Попутчикова Е.А., 2003).

Повторный инфаркт миокарда. Курс терапии омепразолом по поводу острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка с их эпителизацией. Пролиферация капилляров слизистой оболочки: множественные новые капилляры между железами (иммунопероксидазный метод с антителами к CD-31, x 400). Повторный инфаркт миокарда. Острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка. Выраженные микроцируляторные нарушения в слизистой оболочке желудка. Неравномерное полнокровие и расширение капилляров слизистой оболочки (иммунопероксидазный метод с антителами к CD-31, x 400). (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Попутчикова Е.А., 2003).

Повторный инфаркт миокарда Желудочное кровотечение из острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка. Дно острых эрозий с отложениями солянокислого гематина. Слабая и умеренная экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) в строме, стенках сосудов и в клетках инфильтрата (иммунопероксидазный метод с антителами к СЭФР, х 400). Повторный инфаркт миокарда. Курс терапии омепразолом по поводу острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка с их эпителизацией. Экспрессия СЭФР в различных структурах слизистой оболочки: в эпителии желез, в строме, стенке сосудов и в клетках инфильтрата (иммунопероксидазный метод с антителами к СЭФР, х 400). (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Попутчикова Е.А., 2003).

Повторный инфаркт миокарда. Желудочное кровотечение из острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка. Дно острой эрозии, отложения солянокислого гематина. Слабая экспрессия трансформирующего фактора роста 1 (ТФР- 1) - т.н. «фактора склероза» слизистой ободочки - в строме и клетках (иммунопероксидазный метод с антителами к ТФР-, x 400). Повторный инфаркт миокарда. Курс терапии омепразолом по поводу острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка с их эпителизацией. Умеренная экспрессия ТФР- в строме, эпителиальных клетках желез и клетках инфильтрата (иммунопероксидазный метод с антителами к ТФР-, x 400). (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Попутчикова Е.А., 2003).

На практике… Высокий риск острого повреждения гастродуоденальной слизистой на фоне ОИМ, особенно – повторного, недооценивается Высокий риск острого повреждения гастродуоденальной слизистой на фоне ОИМ, особенно – повторного, недооценивается Подавляющее число больных с повторным ИМ на догоспитальном этапе не получают кардиохирургического лечения, адекватного лечения АГ и СД, что увеличивает риск ОИМ и ЖКК Подавляющее число больных с повторным ИМ на догоспитальном этапе не получают кардиохирургического лечения, адекватного лечения АГ и СД, что увеличивает риск ОИМ и ЖКК В подавляющем числе случаев больные с повторным и рецидивирущим ИМ адекватной противокислотной терапии ни в амбулаторных условиях, ни в реанимационном отделении не получают В подавляющем числе случаев больные с повторным и рецидивирущим ИМ адекватной противокислотной терапии ни в амбулаторных условиях, ни в реанимационном отделении не получают В этих условиях активная антиаггрегантная терапия ОКС аспирином (соответствующая клиническим рекомендациям) является рискованной В этих условиях активная антиаггрегантная терапия ОКС аспирином (соответствующая клиническим рекомендациям) является рискованной Высокий риск ЖКК заставляет как на догоспитальном этапе, так и в клинике отказываться от активной тактики лечения ОКС – системного тромболизиса и назначения гепарина Высокий риск ЖКК заставляет как на догоспитальном этапе, так и в клинике отказываться от активной тактики лечения ОКС – системного тромболизиса и назначения гепарина Высокий риск гастродуоденальных поражений у больных с ИБС заставляет на амбулаторном этапе отказываться от профилактического назначения тромболитиков, однако повсеместно так и не приводит к началу антисекреторной терапии. Высокий риск гастродуоденальных поражений у больных с ИБС заставляет на амбулаторном этапе отказываться от профилактического назначения тромболитиков, однако повсеместно так и не приводит к началу антисекреторной терапии.

Ключи к решению проблемы поражений слизистой желудка и ДПК у больных с ОИМ: Реваскуляризация сердца Реваскуляризация сердца Адекватный контроль артериальной гипертензии Адекватный контроль артериальной гипертензии Назначение тромболитиков для профилактики обострений ИБС 1 Назначение тромболитиков для профилактики обострений ИБС 1 Назначение больным группы высокого риска гастродуоденальных поражений профилактической антисекреторной терапии 1 Назначение больным группы высокого риска гастродуоденальных поражений профилактической антисекреторной терапии 1 Проведение больным с высоким риском острых гастродуоденальных поражений комбинированного антихеликобактерного лечения Проведение больным с высоким риском острых гастродуоденальных поражений комбинированного антихеликобактерного лечения 1 - У больных с высоким риском ЖКК длительная терапия низкими дозами АСК + 20 мг эзомепразола в сутки, значимо реже сопровождается ЖКК, чем длительная терапия клопидогрелем (Chan F.K.L. et al., 2005).

Факторы риска развития НПВП – гастропатии Язвенная болезнь в анамнезе Язвенная болезнь в анамнезе Возраст старше 65 лет Возраст старше 65 лет Терапия кортикостероидами Терапия кортикостероидами Высокие дозы НПВП Высокие дозы НПВП Терапия антикоагулянтами Терапия антикоагулянтами Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность Неконтролируемая артериальная гипертензия Неконтролируемая артериальная гипертензия Сахарный диабет Сахарный диабет по данным исследования ARAMIS (J.T.Fries, 1997) Пациенты с впервые развившимися гастродуоденальным и поражениями в возрасте > 55 лет!

Антихеликобактерная терапия – Маастрихт II – абсолютные показания Терапии подлежат: - Все случаи язвенной болезни - Мальтома желудка - Атрофический гастрит - Гастрит культи желудка после резекции по поводу рака - Наличие родственников с раком желудка

Антихеликобактерная терапия – Маастрихт II – относительные показания Терапии подлежат: - Функциональная диспепсия - НПВП-гастропатия - ГЭРБ

Лечение пациентов с обострением ЯБ. 3-х компонентная терапия первой линии. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:омепразол рабепразол или эзомепразол ранитидин-висмут цитрат в стандартной дозе АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ: кларитромицин 1 г в сутки + в течение 7 дней амоксициллин 2 г в сутки или метронидазол 1 г в сутки 1. кларитромицин 1 г + фуразолидон 400 мг - 7 дней 2. коллоидный субнитрат висмута + кларитромицин 1 г + метронидазол 1 г или фуразолидон 400 мг - 7 дней 3. коллоидный субнитрат висмута + тетрациклин 2 г + метронидазол 1 г- 7 дней ?

Лечение пациентов с обострением ЯБ. 4-х компонентная терапия второй линии (резервная). - АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: омепразол (рабепразол, эзомепразол) + ранитидин-висмут цитрат - АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ: метронидазол 1 г в сутки в течение 7 дней + тетрациклин 1 г в сутки в течение 7 дней