Essential hypertension Гипертоническая болезнь Артериальная гипертония А.Г.Чучалин

Гипертоническая болезнь Определение Руководство по измерению А/Д Эпидемиология артериальной гипертонии Факторы риска Гемодинамика при ГБ. Клиническая картина и обследование больных (диагностическая программа) Лечебная программа

Гипертоническая болезнь Для постановки диагноза необходимо провести как минимум три измерения артериального давления на протяжении недели или более Давление измеряется на обоих руках, учитывается более высокое. У молодых больных необходимо измерять давление на ногах, если оно повышено на руках.

Определение артериальной гипертонии (ключевые положения) Селекция пациентов при проведении скрининга ( профилактических осмотров ) Регистрация повышенного А/Д дважды и более при однократном визите к врачу Регистрация повышенного А/Д при повторных визитах к врачу

Техника измерения артериального давления Рекомендовать больным не принимать перед измерением артериального давления кофеин, включая и продукты питания с его повышенным содержанием; симпатомиметики; деконгестанты; не курить в течение 30 минут до измерения А/Д

ПРОДОЛЖЕНИЕ Размеры манжетки должны составить 2/3 длинны руки Тонометры: калибровка анероидного манометра должна проводится каждые шесть месяцев. Ртутный манометр является более точным

Количество измерений Необходимо сделать как минимум два последовательных измерения А/Д. Если при измерении разница превысила 5 мм. рт. ст., то необходимо провести дополнительные измерения артериального давления

Техника измерения артериального давления В спокойном состоянии больной сидит более пяти минут, левая рука находиться на уровне сердца Для установления роли постурального положения на уровень А/Д рекомендуется пяти минутное положение на спине, за тем резкий подъём и вертикальное положение в течение двух минут.

Техника измерения Воздух посылают в манжетку манометра достаточно быстро; ориентиром служит исчезновение пульса на a. radialis и превышение систолического давления приблизительно на 30 мм. рт. ст. Декомпрессия манжетки производится со скоростью 3 мм. рт. ст. за одну секунду

Техника измерения Аускультативно выявляется первый тон по Короткову, что соответствует систолическому давлению, и пятый тон – диастолическому давлению. У детей диастолическое давление устанавливают по четвёртому тону. Если тоны слабо прослушиваются, то рекомендуют повторить измерение после того как рука будет поднята вверх и пациент сделает пять- десять сжимающих движений рукой.

Физиологическая норма Оптимальное: систол < 120; диаст < 80 Нормальное: 120 – – 84 Высокая норма: 130 –

Стадии гипертонии Первая стадия : сист. 140 – 159 диаст. 90 – 99 мм. рт. ст. Вторая стадия : сист. 160 – 179 диаст.100 – 109 мм.рт.ст. Третья стадия : сист. > 180; диаст. > 110

Гипертоническая болезнь Определение Руководство по измерению А/Д Эпидемиология артериальной гипертонии Факторы риска Гемодинамика при ГБ. Клиническая картина и обследование больных (диагностическая программа) Лечебная программа

Факторы риска Повышенное содержание хлористого натрия (поваренной соли) в пищевых продуктах > 2,3 грамма в сутки (100 meq) В популяциях с низким содержанием соли в пищевых продуктах (< 1,2 гр. или 50 meq.) артериальная гипертония встречается редко

Факторы риска Злоупотребление алкоголем: two drinkers per day артериальная гипертония встречается в два раза чаще. Механизм повышения давления связывают с повышенным синтезом кортикотропина

Факторы риска Нарушение обмена липидов Расстройство дыхания во время сна Гиподинамия Психоэмоциональный стресс

Генетика артериальной гипертонии Генетическая предрасположенность установлена более чем в 30% больных ГБ. Гипертония встречается в два раза чаще, если один или оба из родителей больны ГБ

Генетические факторы Оказывают влияние на функцию эндотелия, синтез оксида азота. Низкий вес при рождении, нейроваскулярные аномалии

Генетические мутации Синдром Лидла (Liddle) – низкая концентрация в плазме ренина, альдестерона, гипокалиемия; хороший терапевтический ответ на приём амилорида. Мутация гена хлорного канала в эпителиальных клетках дистального отдела нефрона

Glucocorticoid-remediable hyperaldosteronism Химерический ген 11 гидроксилазы приводит к повышенной активности АКТГ, стимулируя синтез альдестерона

Congenital adrenal hyperplasia Обусловлен дефектом синтеза 11 гидроксистероида дегидрогеназы. Описано более чем 10 различных мутаций CYP 11B1 гена

Синдром повышенной активности минералокортикоидов Мутация гена почечного энзима 11 гидроксистероидной дегидрогеназы, что приводит к активации минералокортикостероидных рецепторов

Кандидаты гены Ген ангиотензиногена (полиморфизм гена) Ген – adducin. Мутация гена изменяет синтез цитоскелетного протеина Фактор роста инсулина. Хромосома 8

Факторы риска ИБС у больных с артериальной гипертонией Большие факторы риска Табакокурение Дислипидемия Диабет Возраст: мужчины –55, женщины –65 лет Женщины в постменапаузном периоде Семейная предрасположенность

Факторы риска ИБС у больных с артериальной гипертонией Органы мишени: Сердце – гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Инсульт Нефропатия Ретинопатия Периферическое заболевание сосудов

Anamnesis morbi Продолжительность АГ.: последнее измерение и регистрация нормальных цифр А\Д.; причины повышения А\Д. Предшествующее лечение: категория лекарственного средства, доза, побочные эффекты. Повышение А\Д индуцировано приёмом лекарственного средства: эстрогены, стероидные гормоны, симпатомиметики, хлористый натрий.

Anamnesis morbi Семейный анамнез: АГ., заболевания сердца и внезапная смерть, феохромоцитома, болезни почек, подагра. Симптомы вторичной АГ.: мышечная слабость, приступы тахикардии, тремор, потоотделение, депигментация кожи, боль в области шеи.

Anamnesis morbi Симптомы поражения органа-мишень: головная боль, преходящая слабость и слепота, потеря остроты зрения, боль в груди, одышка. Факторы риска: табакокурение, диабет, дислипидемия, физическая активность. Пищевые привязанности: повышенное употребление в пищу поваренной соли, злоупотребление приёмом алкоголя и жирной пищи.

Anamnesis morbi Социальные факторы: семья, работа, образование. Сексуальный анамнез Расстройство дыхания во время сна: головная боль в утренние часы, дневная сонливость, громкий храп, нарушение архитектуры сна (инсомния).

Обследование больного с АГ. Измерение артериального давления. Оценка внешнего вида: тип ожирения, BMI, изменения на коже, мышечная сила, сознание. Фундоскопия. Шея: пальпация и аускультация сонной артерии и щитовидной железы.

Обследование больного с АГ. Лёгкие: характер дыхания, хрипы. Живот: шум на брюшном отделе аорты, почечной и бедренной артерий; пальпация в области проекции почек. Конечности: пульсация артерий, отёки Неврологический статус.

Лабораторная диагностика Гематокрит, анализ мочи, глюкоза, креатинин, электролиты Профиль липидов: холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды ЭКГ

Диагностическая программа Тест на микро альбуминурию Тесты для исключения реноваскулярной природы артериальной гипертонии Тесты для исключения вторичной артериальной гипертонии

Вторичная артериальная гипертония Первичные болезни почек Приём контрацептивов Феохромоцитома Первичный гиперальдостеронизм Синдром Кушинга Sleep apnea syndrome Коарктация аорты Гипо- и гиперфункция щитовидной железы

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Систолическое артериальное давление не должно превышать 140 мм. рт. ст. Диастолическое давление не должно быть выше 90 мм. рт. ст.

Лечебная программа Стиль жизни Снизить потребление поваренной соли Контроль веса тела Оказаться от приёма алкоголя Приостановить табакокурение Физическая активность

Программа лечения Медикаментозное лечение следует назначить при систолическом давлении более 150 мм. и диастолическом выше 85 мм. рт. ст. Клинической картине сердечно – сосудистых заболеваниях End – organ damage

Лекарственные средства для лечения гипертонической болезни Тиазидовые диуретики Адреноблокаторы бета рецепторов Ингибиторы ангиотензин превращающегося фермента Блокаторы альфа – один адренорецепторов

Антигипертензионные лекарственные средства Лекарство доза,мг\сутки побочные эффекты Гипотиазид 12,5-50 К, холестерин, глюкоза Хлорталидон 12,5- 50 Металозон 0,5 – 1,0 фото сенсибилизация, Индапамид 2,5 панкреатит Фуросемид короткое действие Тораземид 5-40 длительное действие Спиронолактоны гиперкалиемия, гинекомастия Амилорид 5-10 гиперкалиемия

Адренергические ингибиторы Периферические : резерпин 0,05-0,25 Центральные альфа агонисты: Метилдопа Клонидин 0,2-1,2 Альфа блокаторы: Працозин 2-20 Доксацозин 1-20 Бета-блокаторы: Атенолол Бетаксолол 5-20 Бисопролол 2,5-10 Метопролол Надолол Пиндолол Пропранолол Комбинорованные и блокаторы: Лабеталол Карведилол 12,5-50