Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф. ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 27 декабря 2010

Актуальность темы Посткоммоционный синдром Посттравматическая энцефалопатия Группы отдаленных последствий черепно- мозговой травмы Заключение План лекции

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

4 Каковы исходы ЗЧМТ? –30% - практическое выздоровление или стойкая компенсация. –15% - посткоммоционный синдромом после легкой ЧМТ. –50% - прогрессирующее нарастание патологических явлений после легкой ЧМТ. –90% - прогрессирующее наратстание патологических изменений после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ.

5 Феномен парадоксальной диссоциации –Имеются парадоксальные диссоциации между неврологическим статусом в остром (практически нормализовавшемся) и отдаленном (насыщенном полиморфном) периодах легких ЧМТ, а также противоположная тенденция в развитии последствий травм разной тяжести: при среднетяжелых и тяжелых закрытых ЧМТ постепенное сглаживание очаговой симптоматики с годами уступает место нейродинамическим расстройствам с обилием неврозоподобных проявлений,после сотрясения мозга в отдаленные периоды возникают лептоменингиты, хориоэпендиматиты и другие органические изменения мозга

6 Шкала исходов ЧМТ (Глазго) Выздоровление (адаптация) - возвращение к прежнему уровню занятости. Умеренная инвалидизация - неврологические или психические нарушения, препятствующие возвращению к прежней работе при возможности обслуживать самого себя. Грубая инвалидизация - неспособность к самообслуживанию. Вегетативное состояние - спонтанное открывание глаз и сохранение цикла сон - бодрствование при отсутствии реакции на внешние раздражители, неспособность выполнять команды и произносить звуки Смерть - прекращение дыхания, сердцебиения и электрической активности головного мозга.

7 Об исходах можно говорить через 1 год после ЧМТ, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит.

Посткоммоционный синдром

9 –В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, возникающие после ЧМТ, обозначены термином «посткоммоционный (или постконтузионный) синдром», что указывает на наличие когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений.

10 Критерии диагностики ПКС –По степени тяжести ЧМТ: продолжительность утраты сознания - 5 мин и более, наличие посттравматической амнезии не менее 12 ч, появление эпилептических припадков впервые 6 мес после травмы. –По клинической симптоматике: когнитивные нарушения аффективновегетативные нарушения. –По степени социальной дезадаптации: (по выраженности ПКС с учетом влияния на социальную адаптацию больного)

11 Синдромология ПКС Посткоммоционный/постконтузионный синдром, а также последствия тяжелой ЧМТ вследствие сдавления головного мозга могут выражаться в виде: –цереброорганического синдрома, –вегетативной церебральной дисфункции.

12 Клиника ПКС Выраженность жалоб не коррелирует с тяжестью сотрясения мозга, ни с неврологическим статусом. Обычно нарушенные функции восстанавливаются в течение 3 мес. Выявление когнитивных нарушений, астенического синдрома с давностью травмы (сотрясения мозга) более 12 мес. возможно в случае хронического постткоммоционного синдрома, психогенных факторов, связанных со стрессово-конфликтнойой ситуацией в связи с ЧМТ (судебное разбирательство), опасений серьезного повреждения мозга.

Посттравматическая энцефалопатия

14 Посттравматическая энцефалопатия Син.: «травматическая болезнь головного мозга» Это новое функциональное состояние центральной нервной системы, развившееся вследствие перенесенной ЧМТ.

Группы отдаленных последствий ЧМТ

16 Группы последствий ЧМТ (1) Посттравматический арахноидит Посттравматический арахноэнцефалит Посттравматический пахименингит Посттравматическая атрофия мозга Посттравматическая гидроцефалия Посттравматическая киста – церебромаляция Посттравматическая порэнцефалия Посттравматическая ликворная фистула

17 Группы последствий ЧМТ (2) Посттравматическая эпилепсия Посттравматическая хроническая гематома Посттравматическая хроническая гигрома Посттравматические инородные тела Посттравматические оболочечно-мозговые рубцы Посттравматические дефекты черепа Посттравматические поражения черепно- мозговых нервов

18 Группы последствий ЧМТ (3) Посттравматические ишемические поражения Посттравматическое каротидно- кавернозное соустье Посттравматический паркинсонизм Посттравматические психические дисфункции Посттравматические вегетативные дисфункции

19 Синдром вегетативной дисфункции Общий для всех форм последствий ЧМТ. Группы вегетативной дисфункции после легкой ЗЧМТ: синдром вегетативной дисфункции с отсутствием симптомов органического поражения нервной системы, синдром вегетативной дисфункции с рассеянной органической неврологической симптоматикой, синдром вегетативной дисфункции с развитием очагового синдрома в виде преимущественного поражения отдельных структур головного мозга.

20 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматическая астения (травматическая церебрастения, травматическая астения): слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, апатия, эмоциональная лабильность, плаксивость, непродолжительные бурные вспышки раздражения с последующим раскаянием, гиперестезия, вегетативные и вестибулярные расстройства, нарушения сна.

21 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматические расстройства личности: усиление существовавших до ЧМТ психопатических черт характера, немотивированные колебания настроения, приступы раздражения с агрессией и антисоциальным поведением, склонность к сутяжничеству, злоупотребление психоактивными веществами.

22 Синдром посттравматической энцефалопатии Постравматические расстройства настроения: субдепрессивные состояния с дисфорией, страхом, тревогой, ипохондрией, гипоманиакальные состояния с эйфорией, отсутствием критики, расторможённостью влечений, пьянством, циклотимоподобные состояния чаще представлены монополярными расстройствами, реже – биполярными.

23 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматическая эпилепсия («постравматическая энцефалопатия с судорожным синдромом») – часто труднокурабельная: простые фокальные припадки комплексные фокальные припадки с автоматизмами и без автоматизмов (включая «сумеречное расстройство сознания»), вторично-генерализованные эпилептические припадки.

24 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматическая гидроцефалия

25 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматическая нормотензивная гидроцефалия апраксия ходьбы, деменция, недержание мочи, не характерны головные боли.

26 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматическая заместительная (сообщающаяся) гидроцефалия ex vacuo утренние головные боли (головные боли «выходного дня»), подташнивание (редко – рвота) по утрам или ночью, приступообразные вегетативные пароксизмы.

27 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматический паркинсонизм (1) гипокинезия, гипофония, постуральная неустойчивость, симптомы асимметричные и носят непрогрессирующий характер, у молодых - сопровождается гемидистонией и пирамидной недостаточностью, у пожилых – стереотипиями, малоэффективны препараты леводопы.

28 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматический паркинсонизм (2) течение стационарное или регрессирующее; прогредиентное течение – только при выраженной гидроцефалии или хронической субдуральной гематоме. Наличие причинно-следственной связи с ЧМТ: развитие симптомов в течение нескольких ближайших дней, недель или месяцев после ЧМТ; ЧМТ должна быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать значительное повреждение головного мозга (в частности сопровождаться достаточно длительной потерей сознания и антероградной амнезией); при МРТ должны выявляться структурные изменения (очаги некроза, ишемии или кровоизлияний) в области базальных ганглиев или среднего мозга либо признаки тяжелого диффузного повреждения белого вещества больших полушарий.

29 Синдром посттравматической энцефалопатии Посттравматические психозы (редко): аффективные, бредовые расстройства, галлюцинаторные расстройства. Посттравматическая деменция. Психоорганический синдром: нарушения памяти (амнезии, конфабуляции), снижение интеллекта, эмоциональная неустойчивость.

30 Важно диагностировать посттравматическую энцефалопатию в период диспансерного наблюдения Нередки случаи спекуляции анамнезом ЧМТ, когда человек, перенесший травму и ускользнувший от наблюдения врача, через 5-6 лет предъявляет неврологические жалобы с целью получения инвалидности. Даже наличие неврологического или когнитивного дефицита совсем не означает, что этот дефицит имеет причинно-следственную связь с давней ЧМТ. За это время больной мог перенести инсульт, нейроинфекцию, повторную травму.

31 Важно диагностировать посттравматическую энцефалопатию в период диспансерного наблюдения Если больной непрерывно жалуется на постоянные головные боли, астению, ухудшение памяти и снижение работоспособности в течение 2 лет после ЧМТ и при этом не имеет другой патологии ЦНС, врач имеет полное право поставить диагноз посттравматической энцефалопатии и направить больного на МСЭ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

33 Выводы - Достаточно высокая частота встречаемости сотрясения головного мозга в популяции придают данной проблеме исключительную актуальность. - Рост поздних неврологических осложнений ЗЧМТ в структуре общей заболеваемости можно объяснить нарушением сроков и объема диспансеризации, поздней или неадекватной диагностикой (включая гипердиагностику).

Благодарю за ! за внимание! С Новым 2011 годом!