Нежелательные лекарственные реакции типа В: клинический разбор случая из практики К.м.н., доцент Буриан Э.Ф. Профессор Сычев Д.А.

Больная Г., 92 года, поступила по СМП с направительным диагнозом: гипертонический криз в ГКБ 23. Гипертонический криз был купирован на догоспитальном этапе путем в/м введения магния сульфата 25% 5 мл.

При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, головную боль, неустойчивость походки. В анамнезе повышение АД в течение 2-х лет, с максимальными подъемами до 165/100 мм рт. ст., привычное 120/80 мм рт. ст. Амбулаторно принимала циннаризин 50 мг 3 р. в день, эпизодически эналаприл по 2,5 мг 2 р. в день, аспирин 125 мг 1 р. в день. Аллергологический анамнез: сыпь на прием лекарственного препарата, название которого больная и ее родственники не помнит.

Объективно: Состояние на момент поступления средней тяжести. Сознание ясное, адекватна. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 145/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин, изменения миокарда левого желудочка. ОАК, ОАМ: отклонений нет Биохимический анализ крови: отклонений нет.

Клинический диагноз Эссенциальная артериальная гипертензия, 2 ст., очень высокий риск, гипертонический криз от ЦВБ в стадии компенсации.

Назначено лечение: Эналаприл 2,5 мг 2 р в сутки (утром, вечер) Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки (утром) Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1 раз в сутки (днем).

Эффективность терапии АД нормализовалось на 3 сутки пребывания в отделении и составляло 120/80 – 130/80 мм рт.ст. Гипертонические кризы не рецидивировали

На 9 день пребывания в стационаре у больной появилась пятнисто- папулезная сыпь на лице, верхней части груди и спины, не зудящая.

В течение 3 дней сыпь распространилась на конечности и приобрела геморрагический характер

СЫПЬ НА ЛИЦЕ, ГРУДИ И НА СПИНЕ Геморрагический характер СЫПЬ НА ЖИВОТЕ, РУКАХ, НОГАХ Геморрагический характер ОТЧЕНОСТЬ ВЕК ИНДАПАМИД Дни Отмена всех ЛС Очистит. клизма Активир. уголь Преднизолон 150 мг в/в ОАКЛ- 6,2Л- 17,4 П- 7 N Преднизолон 300 мг в/в Телфаст 120 мг/сутки Преднизолон 500 мг в/в Телфаст 120 мг/сутки Дексаметазон 8 мг в/в Телфаст 120 мг/сутки 1213 В последующем Телфаст 120 мг/сутки Диагноз: Медикаментозная токсидермия: генерализованная крапивница на индапамид

Обоснование диагноза Совпадение реакции во времени с приемом ЛС- через 9 дней после начала применения Прекращение после отмены ЛС- на фоне терапии реакция разрешилась 7 через дней после ее начала Крапивница наиболее часто возникает при применении ЛС с сульфонамидной структурой Не объясняется другими факторами

Определение Нежелательная лекарственная реакция- любая отрицательная реакция организма при приеме лекарственного средства с целью профилактики, диагностики или лечения заболевания ВОЗ

Классификация НЛР 1.Тип А- прогнозируемые реакции 2.Тип В- непрогнозируемые 3.Тип С- лекарственная зависимость 4.Тип D- отсроченные (канцерогенность, мутогенность, тератогенность и т.д.) ВОЗ

Характеристика типа В НЛР Возникают по типу аллергических реакций (иммунологический механизм) Непредсказуемое действие Не зависит от дозы Часто имеют серьезные последствия Обычно требуется прекращение приема ЛС ВОЗ

НЛР типа В могут быть представлены следующими видами: Гиперчувствительность немедленного типа (анафилактические, IgE-зависимые): крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок и т.д. Цитотоксические реакции: цитопении Иммунокомплексные реакции: васкулиты, сывороточная болезнь, волчаночноподобный синдром Гиперчувствительность замедленного типа: экзантемы, воспалительные поражения органов Паттерсон Р. 2000

Все кожные проявления медикаментозной аллергии обычно классифицируются как токсидермии К самостоятельной форме медикаментозной аллергии относится медикаментозная крапивница, возникающая при повторном приеме ЛС спустя 1-2 недели периода сенсибилизации. Часто возникает при применении местных анестетиков, бета- лактамных антибиотиков и ЛС с сульфонамидной структурой (ИНДАПАМИД!) К наиболее тяжелым медикоментозным реакция относятся синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайела Иванов О.Л., 2005 «Кожные» аллергические реакции:

Лечение медикаментозной токсидермии Детоксикация (сорбенты, слабительные, очистительная клизма, форсированный диурез и т.д.) Системные глюкортикостероиды Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов Плазмаферез, гемосорбция Begg EJ, 2003