Бравистова Наталья Александровна, педиатр, иммунолог

Терминами «длительный субфебрилитет» и «длительная лихорадка неясного генеза» обозначают ситуации, нередко возникающие в практике педиатра, при которой повышение температуры тела является основным и часто единственным симптомом. Сам диагноз нередко остается неясным. Спектр заболеваний, составляющий основу перечисленных нозологий, весьма широк. В основе длительной лихорадки лежат зачастую обычные заболевания с необычным течением.

Еще средневековым врачам было известно, что повышение температуры является признаком разнообразных заболеваний, однако все их объединяли под общим названием «лихорадки». В 1868 г немецкий клиницист Вундерлих указал на важность термометрии, и вот уже 145 лет она является одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания.

Каждый из вас неоднократно имел дело с повышенной температурой тела у пациентов, причина которой оставалась неясной даже после дополнительного обследования. Подобные ситуации порождают немало проблем, связанных не только с неясностью диагноза и задержкой лечения на неопределенный срок, но и зачастую с пребыванием пациента в стационаре, большим объемом обследования (нередко затратного), утратой веры пациента во врача. В этой связи и была выделена особая группа заболеваний, вошедшая в медицинский лексикон под названием «лихорадка неясной этиологии».

Повышение температуры тела, прежде всего до субфебрильных цифр, может продолжаться месяцами и даже годами. Эта единственная порой жалоба может приводить ребенка к социальной дезадаптации. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования (по данным В.С.Копча, К.М. Легеза и соавт) среди детей школьного возраста позволили установить, что распространенность длительного субфебрилитета составляет около 20%. Считают, что частота длительного субфебрилитета в последние годы значительно выросла.

В начале века (согл. данным исследования Р. Кэбота, 1907 г) самыми частыми причинами субфебрилитетов были три группы заболеваний: тифо-паратифозные (75%), сепсис (9%), туберкулез (7%). В 50-х годах прошлого столетия это были: сифилис, эндокардит, бруцеллез, туберкулез, но большинство причин признавали неинфекционными. В настоящее время причины субфебрилитетов в очередной раз изменились. Снова выросло значение инфекционных причин лихорадки (36%). Чаще стали встречаться заболевания, являющиеся последствиями иммунодефицитов, а также нозокомиальные инфекции.

- системные васкулиты онкологической природы (от 7 до 31%) - медикаментозные и нейтропенические лихорадки ( 3-5%). Но диагнозы до 26% пациентов с лихорадкой так и остаются загадкой для врача.

Контроль осуществляет терморегуляторный центр, расположенный в преоптической зоне передней части гипоталамуса. Нейроны в этой области действуют по принципу термостата. Через эти же нейроны в мозг поступает информация о температуре тела, о ней также сообщают периферические терморецепторы.

бактерии, вирусы, грибы продукты их жизнедеятель ности продукты распада белков аллергены, иммунные комплексы медикаменты, другие пирогенные субстанции. Механизм возникновения и инфекционной, и неинфекционной лихорадки одинаков.

в ответ на тканевые повреждения, травмы; психогенного генеза, рефлекторная(бол евая), эндокринная, лекарственная. в ответ на действия пирогенов инфекционной природы

повышение температуры тела от 37 до 38 градусов, длящееся более 2 недель (месяцы, иногда – годы). 1.Не сопровождающийся изменениями показателей крови (СОЭ, фибриноген,α2- глобулины, С-реактивный белок): - НЦД, ПМС - постинфекционный субфебрилитет - гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции - гипертиреоз - субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых болезнях (ЖДА, ЯБ, БА) - артифициальный субфебрилитет – симуляция, аггравация, душевные расстройства (синдром Мюнхгаузена) 2. Сопровождающийся воспалительными изменениями: инфекционно-воспалительный - активизация малосимптомных очагов хронической инфекции (урогенитальные, бронхогенные, тонзиллогенные и т.д.) Трудно выявляемые формы туберкулеза -поражение мезентериальных лимфоузлов, внутригрудный лимфоузлов, внелегочные формы туберкулеза Формы редких специфических инфекций, которые тяжело выявляются (бруцеллез, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз)

3. Субфебрилитет иммунно-воспалительной природы(заболевания с четким иммунным компонентом, манифестирующие субфебрилитетом) – гепатиты, воспалительные заболевания кишечника (НЯК, б-нь Крона), системные заболевания СТк, ЮРА, б-нь Бехтерева) 4. Субфебрилитет как признак паранеопластических процессов в онкологии (лимфогранулематоз, злокачественные образования неустановленной локализации) повышение температуры тела от 37 до 38 градусов, длящееся более 2 недель (месяцы, иногда – годы).

В 75-85% причиной всех лихорадок является: 1) инфекция (40%) 2) злокачественные опухоли (30%) 3) диффузные заболевания соединительной ткани (20%). 10% всех длительных лихорадок остаются не расшифрованными. Треть их со временем проходит самостоятельно. повышение температуры тела от 38 градусов, длящееся более 3 недель при отсутствии диагноза в течение недели после обследования рутинными методами.

Установление критериев лихорадки Дифференциальная диагностика лихорадки инфекционной и неинфекционной Исключение неспецифических инфекций Исключение туберкулеза Исключение онкопатологии Исключение иммунокомплексных заболеваний Исключение септических процессов Исключение смешанных и нозокомиальных заболеваний

Установление факта лихорадки, изучение ее характера. Ведение температурного листа через каждые 3 часа. Особенности гипертермии: переносимость, наличие снижения температуры (нехарактерна для туберкулеза, паратифов, брюшного тифа), потливость (есть при туберкулезе, лимфогранулематозе, бруцеллезе), сопутствующие симптомы. Уровень: I (ЦПМСП)

Общий анализ крови, мочи, анализ кала на наличие гельминтов. Наличие в крови С-реактивного белка, АСЛО, серомукоида. Протеинограмма. Рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа. ЭКГ, УЗИ внутренних органов, сердца. Бакпосев мочи. Туберкулиновые пробы. Посев крови на стерильность. Уровень: I (ЦПМСП) + II (поликлиника)

Сбор эпиданамнеза, консультация инфекциониста. Исключение: тифов, паратифов, малярии, лептоспироза, ВИЧ, псевдотуберкулеза, бруцеллеза, туляремии, инфекционного мононуклеоза, ВПГ 6 трихинеллеза, описторхоза. Уровень: I (ЦПМСП) + II (поликлиника) + санитарная станция

Исключение туберкулеза, консультация фтизиатра. Реакция Манту – не всегда показатель, особенно у больных со сниженным иммунитетом. Возможно диагностировать методом обследования на Ig G,M, ПЦР в крови и мокроте. Томограмма. Уровень: тубдиспансер

Исключение септических процессов. Многоразовое бактериологическое исследование крови. Лапараскопия. Уровень: III (поликлиника, стационар) Исключение онкопатологии, лейкозов, консультация гематолога, онколога. Уровень: III (поликлиника, стационар)

Исключение медикаментозных, нозокомиальных и других инфекций. Абактериальный эндокардит, ревматическая лихорадка. Уровень: III (стационар) Исключение иммун- нокомплексных заболеваний. Исследование ЦИК, TNF, IL-1,6, ревматоидного фактора, ANA, гликозилированного гемоглобина (характерен для синдрома Стилла). Уровень: III (стационар)