Царенко С.В., Москва

Кома - это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители Кома – это «неразбудимость» больного

Стадии нарушения сознания (А.Н. Коновалов и соавт., 1982) Ясное сознание. Легкое оглушение – способность к восприятию речи при повышенной сонливости (при отсутствии афазии). Глубокое оглушение – восприятие несложной речи при выраженной сонливости. Сопор – выполнение только простых команд и открывание глаз на значительное раздражение. Умеренная кома – отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - дифференцированные. Глубокая кома - отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - недифференцированные или познотонические. Атоническая кома – атония, арефлексия, нормо- или гипотермия (возможно сохранение спинальных автоматизмов).

Соответствие классификаций Н.К. Боголепова (1961) и А.Н.Коновалова (1982) Кома I – сопор-умеренная кома Кома II – глубокая кома Кома III- атоническая кома Кома IV- смерть мозга!!!

Основные дифференциально-диагностические проблемы Кома с открытыми глазами Синдром «locked in» Психогенная ареактивность Полинейропатия

Вспомним неврологию …

Реакции на боль при различной локализации очага

Движения глаз и размер зрачков

Зрачки как локализационный симптом

Динамика окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов Норма – нет Диэнцефальная стадия вклинения – появление (при боковом вклинении – только с одной стороны). Мезэнцефальная стадия – мост - содружественные, затем несодружественные Стадия продолговатого мозга – нет.

Очаговая и дислокационная симптоматика Очаговая – от очага, дислокационная – от дислокации Динамика симптомов при дислокации логична и взаимоувязана Очаговые симптомы – нет логики и взаимной связи

Парезы и нарушения тонуса Монопарез Гемипарез: ипси- и контрлатеральный Парапарез: верхний и нижний Тетрапарез: или два парапареза, или два гемипареза Тонус : повышенный и пониженный (вялый) Повышенный тонус : по пирамидному типу и экстрапирамидному

Типы параличей Периферический (атония, арефлексия, миофасцикуляции) Центральный (гипертонус, гиперрефлексия, патологические рефлексы, патологические синкинезии, клонусы)

Степень пареза 0 баллов «силы мышц» нет произвольных движений. Паралич. 1 балл едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах 2 балла объём движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости) 3 балла значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения. (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности) 4 балла легкое снижение силы мышц, при полном объёме движения 5 баллов нормальная сила мышц, полный объём движений

Судороги и судорожный статус Судороги (очень упрощая): Генерализованные Парциальные Судорожный статус – серия припадков с эпизодичностью 5 мин и менее (как правило, больной без сознания между ними) Бессудорожный статус (по ЭЭГ)

Виды афазий Очень упрощенно: Моторная Сенсорная Тотальная

Классификация причин ком (по F.Plum, J.B.Posner) Супратенториальные поражения Субтенториальные поражения Метаболические, диффузные и многоочаговые поражения

Дислокация мозга Неврологический мониторинг

Два типа вклинения супратенториальных структур («сверху- вниз») – центральное и боковое (ункальное)

Транстенториальное вклинение (ранняя диэнцефальная стадия)

Транстенториальное вклинение (поздняя диэнцефальная стадия)

Транстенториальное вклинение (стадия среднего мозга – верхних отделов моста)

Транстенториальное вклинение (стадия нижнего моста- продолговатого мозга)

Особый вид транстенториального вклинения – дорзальная компрессия среднего мозга

Боковое вклинение (ранняя стадия III нерва)

Боковое вклинение (поздняя стадия III нерва)

Два типа вклинения при поражении субтенториальных структур (ЗЧЯ) Сверху вниз Снизу вверх (клинически похожа на дорзальную компрессию ствола при центральном супратенториаль ном вклинении)

Первичное поражение ствола Мозаика и «нелогичность» выпадений сегментарных стволовых рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежу- точный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуто чный - средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточ ный - средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуто чный - средний мозг Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексовМост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Средний мозг - мост IV-VIII пары (окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы)

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолго- ватый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары) Изменение ЧСС и ЧД («бради»)

НЕЙРОреаниматолог – это тот реаниматолог, который знает неврологию!