Хронический панкреатит Вопросы лечения. Прохорова Л.В. Пермь2011

Двенадцатиперстная кишка Ацинус Островки Лангерганса Фатеров сосок Общий желчный проток Главный проток ПЖ Дополнителный проток Санторини Сфинктер Одди Селезеночная артерия Анатомия поджелудочной железы

Хронический панкреатит хроническое полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого является воспалительно-деструктивный процесс при участии собственных ферментов с исходом в склероз, фиброз Нет выздоровления, имеет прогрессирующее течение с утратой внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Сопровождается рецидивирующими или персистирующими болями в верхней половине живота

Клинические синдромы хронического панкреатита Боль Экскреторная недостаточность поджелудочной железы (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея) Нарушение углеводного обмена Синдром малабсорбции

Механизмы развития боли при хроническом панкреатите Обструкция и повышение давления в панкреатическом протоке Растяжение капсулы и периневральный отек вследствие воспалительного процесса в поджелудочной железе Развитие псевдокист Формирование внепанкреатических осложнений (стеноз общего желчного протока, стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки) Развитие наркотической зависимости

Принципы консервативного лечения хронического панкреатита Купирование боли Создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности Коррекция экскреторной недостаточности Коррекция углеводного обмена Коррекция синдрома малабсорбции

Основные группы лекарственных средств для купирования боли при панкреатите Препараты, ингибирующие панкреатическую секрецию Анальгетики Ферментные препараты Антиоксиданты Ингибиторы протеаз ?

Антисекреторные средства при хроническом панкреатите Цель применения: Уменьшение объема секреции Купирование боли Повышение активности ферментных препаратов

Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции Прямое Соматостатин Даларгин Глюкагон Холинолитики Опосредованное Угнетение секреции HCL (холинолитики, Н 2 -блокаторы, ИПП) Уменьшение синтеза секретина и ХЦК Уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока Снижение протокового и тканевого давления Купирование боли

Лекарственные ингибиторы панкреатической секреции Холинолитики (М 1,М 2 ) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов Ингибиторы протонной помпы (ИПП) : омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в стандартных суточных дозах. Синтетические аналоги соматостатина ( октреотид, стиламин, сандостатин) Октреотид 100 мкг 3 раза п/к 5 и более дней* (дозы зависят от тяжести): при неосложненном и нетяжелом течении достаточной дозой является 100 мкг х 3 в течение 5 дней Глюкагон Энкефалины(даларгин)

Классическим представителем является атропин. Активность платифиллина в 5-10 раз ниже, чем атропина, но последний обладает также прямым миотропным (папавериноподобным) эффектом. Атропин и платифиллин быстро и полно всасываются. существенно снижают тонус и фазические сокращения ГМК полых органов Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М 1, М 3 -холиноблокатора частично избирательного действия.. Нейротропные спазмолитики М-холиноблокаторы

МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (мебеверин, пинаверия бромид, дротаверин, и др.) обеспечивают оптимизацию времени контакта химуса со слизистой оболочкой тонкой кишки, купирование спазма сфинктера Одди, уменьшение степени внутрипротоковой гипертензии

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА ДЮСПАТАЛИН ® Гипертонус общего желчного протока Спазм сфинктера Одди Нарушение моторно- эвакуаторной функции ДПК Селективное действие Дюспаталина на билиарный тракт в раз больше чем у папаверина

Лечение ХП: Ферментная терапия Основная цель ферментной терапии у больных ХП заключается в: купировании болей (через механизм «обратной связи») коррекции внешнесекреторной недостаточности антифибротическое действие ( направлено на снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани

Механизм купирования боли ферментными препаратами Протеазы экзо- и эндогенных панкреатических ферментов Уменьшение продукции ферментов и объема панкреатического секрета Уменьшение отека, растяжение капсулы и протока Улучшение кровотока в ПЖ Уменьшение боли

ПротивоболевоЙ эффект полиферментных препаратов при хроническом панкреатите Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-рилизинг фактора. Снижение выделения холецистокинина. Снижение панкреатической секреции. Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления. Купирование болевого синдрома.

Признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ ФерментыПризнаки недостаточности Липаза Нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Приводит к снижению массы тела поражению костей, расстройству свертывания крови. Амилаза Нарушение всасывания углеводов. Приводит к астении, падении мышечного тонуса, судорогам. Ухудшение интеллектуальных способностей. Возможно развитие гипогликемических реакций на инсулин. Протеазы Нарушение всасывания белков. Снижение массы тела, отеки, чаще нижних конечностей, признаки гиповитаминоза, железо- и В12-дефицитная анемия, дистрофия внутренних органов, в том числе печени, миокарда. Нарушение азотистого баланса.

Хронический панкреатит: заместительная терапия Экзокринная недостаточность: потеря веса, стеаторея, избыточное газообразование Выбор препарата: высокое содержание липазы; наличие Показания –оболочки, стойкой к воздействию желудочного сока; малый размер частиц; быстрое высвобождение частиц в верхних отделах тонкого кишечника; не содержит желчных кислот Контроль дозировки и определение успешности терапии: - Увеличение массы тела - Нормализация частоты стула (менее 3 раз в день) - Улучшение по метеоризму Витаминотерапия - Жирорастворимые витамины А, Д, Е и К (в период стеатореи назначаются в/м) - Витамины группы В при алкоголизме Эндокринная недостаточность: - Пероральные противодиабетические препараты эффективны недолгое время - Инсулин

Таблетированные ферментные препараты

Дозы ферментных препаратов Ед в день - при отсутствии экзокринной недостаточности; Ед в день – при умеренной экзокринной недостаточности ; в день – при выраженной экзокринной недостаточности

Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) ЕД липазы Завтрак (основной прием пищи) 25,000-40,000 1-й перекус 10,000-20,000 Обед (основной прием пищи) 25,000-40,000 2-й перекус/кофе 10,000-25,000 Ужин (основной прием пищи) 25,000-40,000 3-й перекус 10,000-20,000 Итого: – ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

быстро эффективно физиологично Капсула растворяется в течение 1-2 минут Одновременный пассаж с химусом Кислотоустойчивы е микрогранулы Быстрое и полное высвобождение ферментов Улучшение пищеварения МИКРАЗИМ ® микрогранулированн ый панкреатин в капсулах ЕД и ЕД

6 причин для профессионального предпочтения Качественное лечение для большего количества пациентов Максимальная быстрота начала действия и эффективность лечения Физиологичность действия Надежность - производство из немецкой субстанции Безопасность (сертификат GMP) Универсальность и удобство рекомендаций МИКРАЗИМ ® микрогранулированный панкреатин в капсулах ЕД и ЕД

МИКРАЗИМ ® микрогранулированны й панкреатин в капсулах ЕД и ЕД Основные показания к назначению

Фармакодинамика Активные ферменты высвобождаются и оказывают действие в тонком кишечнике Замещается дефицит ферментов поджелудочной железы Происходит стимуляция катаболического метаболизма Улучшается картина нарушенного пищеварения, уменьшается стеаторея Панкреатин может уменьшить интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите. Это связано с подавлением эндогенными протеазами собственных ферментов поджелудочной железы (Katschinski M., 1999, NY)

Дозировка и длительность приема ферментных препаратов в зависимости от степени тяжести экзокринной недостаточности При упорной стеаторее с истощением поджелудочной железы, когда ее функциональная масса составляет около 10%, эффективны лишь высокие дозы препаратов: по 40 тыс. ед. таблетки после каждого приема пищи и между ними (всего 6-8 табл. в сутки в течение 4-х месяцев и более) При средней тяжести ферментной недостаточности: таб.в сут месяца В легких случаях заместительная терапия эффективна в дозе 3-6 таб. в сут. не менее 4-х недель

Отсутствие эффекта заместительной терапии может быть следствием Инактивации фермента кислотным содержимым желудка Недостаточного количества принимаемого фермента Нарушения режима приема препарата Потери активности фермента в препарате Неправильного диагноза (неконтролируемый бактериальный рост, стеаторея из-за нарушения кишечной абсорбции и другие)

Ориентировочная схема лечения ХП в фазе обострения: Диета с резким ограничением жира, органических кислот, молока, четырехразовое питание; Полиферментные средства во время приема пищи 4 раза в день; дозы определяются степенью экзокринной недостаточности. Омепразол или фамотидин - 20м г 2 раза в сутки Спазмоанальгетики, а при их неэффективности - ненаркотические анальгетики и/или нейролептики по необходимости в обычных терапевтических дозах.

Фармакотерапия. Принципы консервативного лечения: 1. Снятие боли ненаркотические (салицилаты, ацетоминофен) и наркотические анальгетики (опиаты, кроме морфина), миотропные и нейротропные спазмолитики (дюспаталин и т.д.,,бускопан), нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) Панкреатические ферменты ( Ед в день - при отсутствии ЭН; Ед в день – при умеренной ЭН; в день – при выраженной ЭН) Соматостатин и его синтетические аналоги - октреотид Антисекреторные препараты (ИПП, антациды)

После купирования или уменьшения болевого синдрома (обычно с 7-10 дня) рекомендуется: Расширить диету. (Жиры - 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы - 6ООг/сут. Заместительная терапия ферментами. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста Эластазы-1. Прием Н2-блокаторов или ИПП в поддерживающих дозах не менее 20 дней. Деконтаминация тонкой кишки: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 5 дней, альфа нормикс 7 дней, метронидазол 7 дней. В дальнейшем при необходимости провести двухнедельный курс лечения пробиотиками. По показания - препараты, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК.

В период ремиссии ХП необходимо: Соблюдение диеты, исключение алкоголя; Использование ферментных препаратов () при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ - постоянно, при ее отсутствии - по требованию. Фитотерапия крайне нежелательна у больных ХП

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Возраст более лет 2. Короткий анамнез (1-6 мес) 3. Выраженность болевого синдрома, не поддающаяся традиционной терапии 4. Упорная анорексия и нарастающая потеря массы тела 5. Постепенное развитие интенсивной желтухи 6. Развитие верхнекишечной непроходимости без предшествующего язвенного анамнеза 7. Нарушение углеводного обмена

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!