Лекция 10. МАЛЯРИЯ Син.: перемежающаяся, болотная лихорадка, пароксиз- мальная малярия. Определение: (Malaria) – протозойная антропонозная трансмиссивное заболевание человека, характеризу- ющаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличе- нием печени и селезенки, преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, присту- пами лихорадки, анемией и гепатоспленомегалией. – Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни преимущественно наблюдаются в странах с теплым и жарким климатом.
МАЛЯРИЯ: история – Малярия – одна из наиболее древних болезней человека, описанная еще Гиппократом в V в. до н.э. Возбудителя малярии (микрогаметы Рlasmodium falciparum) в крови человека впервые обнаружил французский военный хирург Ш. Лаверан (6 ноября 1880 г). Следующее важное наблюдение сделали в 1885 итальянские исследователи Э.Маркиафава и А.Челли, которые установили, что малярия может передаваться с зараженной кровью. Наконец, в 1894 английский микробиолог П. Мэнсон выдвинул гипотезу о роли комаров в передаче малярии, подтвержденную в 1899 английским ученым Р.Россом. Принадлежность возбудителя к споровикам установил И. И. Мечников (1886). Цикл развития паразита в организме, стадии и закономерности появления приступов были установлены Гольджи (1889). В результате этих открытий разные формы малярии были классифицированы в соответствии с видами малярийных плазмодиев. Следует отметить, что известны случаи заболевания человека малярией обезьян в эндемичных очагах.
МАЛЯРИЯ: распространенность Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки. Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине. Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.
Распространение малярии
МАЛЯРИЯ: этиология Род включен в состав типа Protozoa класса Sporozoa, к семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium Род включает более 100 видов, паразитирую- щих в организмах рептилий птиц и животных. Только четыре вида патогенно для человека и вызывает малярию: Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии, Р. falciparum - возбудитель тропической малярии, Р. ovale - возбудитель малярии овале (типа трехдневной).
Жизненный цикл малярийного плазмодия Жизненный цикл различных видов плазмодиев практически одинаковый (основные различия связаны с образованием поколений поражающих эритроциты). Цикл включает бесполую стадию (шизогония ), проходящую в организме человека, и половую ( спорогония ) проходя- щую в клетках эпителия ЖКТ комара и продолжа- ющиеся 1-3 нед. в организ- ме самок комаров рода Anopheles (цикл Росса).
МАЛЯРИЯ: эпидемиология Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек. Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1-2 млн ежегодно). Заболеваемость напрямую зависит от размеров популяции комаров и количества больных, служащих резервуаром инфекции. В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала.
МАЛЯРИЯ: эпидемиология Анализ эпидемиологических факторов показывает, что передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комара); Что касается вертикальной передачи (наличие пре- емственной связи между сезонами), то она встречается редко. Подобные ситуации опосредуют лица-гамонтоноси- тели, количество которых часто недооценивают. Следует учитывать, что в селезёнке количество гамонтов превышает таковое в периферической крови. Фактическое количество гамонтоносителей составляет 20-80% всех паразитоносителей.
МАЛЯРИЯ: патогенез Тканевая или экзоэритроцитарная шизогония плазмодия происходит в гепатоцитах человека и продолжается 1-2 нед (цикл размножения Р. falciparum и Р. malarie в печени варьирует в пределах сут). Через час после кровососания спорозоиты проникают с кровото- ком в клетки печени где размножаются и делятся. В результате деления образуются мерозоиты (каждый спорозоит может образовать от 2000 до мерозоитов), разрушающие гепатоциты и проникающие в кровоток Эритроцитариая шизогония происходит после проник- новении мерозоитов в эритроциты. Проникшие в клетки мерозоиты превращаются в тро- фозоиты (растущие формы) размером 2 мкм, микроскопия пораженных эритроцитов выявляет покоящиеся фор- мы, содержащие ядро с одним хроматиновым зерном и формы с псевдовакуолью, напоминающие перстень или кольцо.
МАЛЯРИЯ: патогенез Покоящиеся формы напоминающие перстень или кольцо (Р. falciparum) Размеры трофозоитов Р. falciparum меньше полови- ны эритроцита и не вызыва- ют его деформации.
МАЛЯРИЯ: патогенез Трофозоиты Р. vivax Трофозоиты Р. malariae Трофозоиты Р. ovale
МАЛЯРИЯ: патогенез Трофозоиты позднее увеличиваются и образуют многоядерные шизонты (делящиеся формы). Шизонты образуют новое поколение мерозоитов. Каждая клетка может образовывать 6-24 дочерних мерозоита инфицирующих другие эритроциты.
МАЛЯРИЯ: патогенез Многоядерный шизонт
МАЛЯРИЯ:патогенез Выход мерозоитов из эритроцита сопровождается его разрушением
МАЛЯРИЯ: патогенез Указанный цикл развития для Р. malariae составляет 72 ч, для других видов 48 ч. С наступлением эритроцитарной шизогонии размножение Р. malariae и Р. falciparum в печени прекращается, однако у Р. vivax и Р. ovale часть спорозоитов (гипнозоиты) остаётся в гепатоцитах, образуя «дремлющие» очаги, дающие отдалённые рецидивы. В некоторых эритроцитах из макрогаметоцитов развиваются женские, из микрогаметоцитов мужские гамонты, завершающие своё развитие только в организме комара в течение 7-45 сут (в зависимости от температуры воздуха).
МАЛЯРИЯ: патогенез Макрогаметоцит Микрогаметоцит
МАЛЯРИЯ: патогенез Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое прос- транство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластичес- кие вещества усиливают гиперкоагуляцию. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани.
МАЛЯРИЯ: патогенез Изменения в ЦНС отмечаются главным образом при тропической малярии. Изменения в ЦНС отмечаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.
МАЛЯРИЯ: клиника Инкубационный периоды при малярии: Инкубационный периоды при малярии: - - при vivax-малярии – дней (короткая) или 6-14 мес (длительная); - при ovale-малярии – 7-20 дней; - при тропической малярии – 8-16 дней; - при четырехдневной малярии – дня. При заражении плазмодиями двух и более видов развивается mixt-малярия. Малярия может сочетаться с другими вариантами инфекционной патологии.
МАЛЯРИЯ: клиника Для малярии характерны следующие опорные признаки: Для малярии характерны следующие опорные признаки: 1. Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью; 2. Гепатоспленомегалия и анемия; 3. Эпиданамнез (пребывание в эндемичной зоне в течение трех лет до начала болезни; 4. Гемотрансфузии или иные парентеральные манипуляции в течение трех мес до начала лихорадки.
МАЛЯРИЯ: Лихорадка Лихорадка наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов; Лихорадка наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литически снижается до °С. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литически снижается до °С. При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген, структура которого остаётся неиденти- фицированной (определённая роль может принадлежать гематину). При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген, структура которого остаётся неиденти- фицированной (определённая роль может принадлежать гематину). Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО, выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов. Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО, выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов.
МАЛЯРИЯ: анемия Анемия следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Анемия следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. При тропической малярии, вызванной Р. falciparum, развивается черно- водная лихорадка (). Характерны острый массивный гемолиз, гемолитическая желтуха, боли в пояснице, гемоглобинурия. Может развиться как осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина; чаще возникает у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов. При тропической малярии, вызванной Р. falciparum, развивается черно- водная лихорадка (гемоглобинурийная лихорадка). Характерны острый массивный гемолиз, гемолитическая желтуха, боли в пояснице, гемоглобинурия. Может развиться как осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина; чаще возникает у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов. Вследствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин; Вследствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин; Комплексы хинин-АТ сорбируются на мембранах эритроцитов, активируют комплемент, что приводит к их генерализованному разрушению. Комплексы хинин-АТ сорбируются на мембранах эритроцитов, активируют комплемент, что приводит к их генерализованному разрушению. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз. Нарушения кровообращения в первую очередь опосредованы подъёмами температуры тела. Дилатация сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Нарушения кровообращения в первую очередь опосредованы подъёмами температуры тела. Дилатация сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей. Иногда тропическую (falciparum) малярию сопровождает острый гломерулонефрит. Иногда тропическую (falciparum) малярию сопровождает острый гломерулонефрит.
МАЛЯРИЯ: клиника При хроническом заболевании, вызванном Р. malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Механизмы нефропатологии при малярии по большей части опосредованы аутоиммунными механизмами. Заболевание часто сопровождают спленомегалией (увеличение не всегда соответствует тяжести заболевания) и тромбоцитопенией. Поражения органов ЖКТ достаточно многообразны от гангренозно-язвенных до холероподобных. Печень обычно увеличена, гиперемирована и окрашена в тёмно-коричневый цвет. При хронических поражениях её масса достигает 3-5 кг. железы вплоть до фиброзного панкреатита. Нередки поражения поджелудочной железы вплоть до фиброзного панкреатита.
МАЛЯРИЯ: иммунология Проникновение плазмодиев в кровоток индуцирует развитие иммунного ответа, направленного на подавление активности возбудителя и значительно смягчающего тяжесть клинических проявлений Отмечены случаи абсолютной резистентности к инфекции, опосредованные иммунными и генетическими механизмами, передающимися по наследству. Поскольку заболевание носит длительный циклический характер, уровень иммунного ответа постоянно нарастает. Под воздействием иммунных механизмов цикл шизогоний постепенно замещается спорогониями со смягчением симптоматики. В редких случаях возможно спонтанное выздоровление. В подавлении размножения плазмодиев задействованы гуморальное и клеточное звенья иммунного ответа. Однако, степень их участия не определена.
МАЛЯРИЯ: иммунология Лица, эритроциты которых не несут АГ группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (отсутствуют у многих представителей негроидной расы). Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты не способны использовать глюкозо- монофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах. Лица с гемоглобинопатиями также резистент- ны к заражению, т.к. паразиты не способны разм- ножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например при серповидноклеточной анемии.
МАЛЯРИЯ: диагностика Лабораторная диагностика малярии основана на выявлении паразитов в крови и соответствующей симптоматике. Для приготовления мазков пригодна капиллярная и венозная кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому Гимзе. Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам. При эпидемических обследованиях регионов более пригодна серологическая идентификация, например методом непрямой иммунофлюоресценции, выявляющим АГ в мазках. При невозможности обнаружения паразитов косвенные данные могут дать изменения лейкоцитарной формулы даже при однократном исследовании (моноцитоз, анэозинофилия, ядерный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле). Для экспресс-диагностики возможна микроскопия крови в толстой капле (препараты окрашиваются без фиксации). Следует помнить, что в препаратах эритроциты разрушаются, лейкоциты деформируются, а возбудитель может частично сморщиваться.
МАЛЯРИЯ: диагностика Наиболее диагностически значимые признаки: 1.Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью (через 1-3 дня) 2.Сплено- и гептаомегалия; 3.Анемия неясного происхождения; 4.Рецидивы приступообразной лихорадки Инфекционное остролихорадочное генерализованное заболевание Вспомогательные диагностические признаки: 1.Эпид. анамнез (пребывание в очаге трех и менее лет до болезни); 2.Гемотрансфузии и др. парентеральные вмешательства в те же сроки; 3.Новорожденные от матерей, больных малярией Малярия? Решающие диагностические признаки: 1.Микроскопия толстой капли и мазка крови; 2.Серология (РНИФ, РИФ, РНГА) МАЛЯРИЯ
Трехдневная малярия (P.Vivax)
Четырехдневная малярия (P. malariae)
Овале малярия (P. ovale)
Тропическая малярия (P. Falciparum)
МАЛЯРИЯ: лечение История терапии малярии насчитывает более 350 лет (в 1640 г. испанцы завезли в Европу кору хинного дерева, употреблявшуюся индейцами в Эквадоре в качестве противо- лихорадочного средства). Длительное время хинин алкалоид коры хинного дерева (Cinchona) оставался единственным средством химиотерапии.
МАЛЯРИЯ: лечение Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы: Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы: 1. Гематошизотропные средства: хингамин, хинин, прогуанил, приметамин, сульфаниламиды, тетрациклины; 2. Гистошизотропные средства: примахин, хиноцид; 3. Гамонтоцидные средства: приметамин, примахин, хиноцид, прогуанил; 4. Споронтоцидные средства: приметамин, прогуанил
МАЛЯРИЯ: лечение Приступы лихорадки купируют многие препараты Среди них наиболее известно производное 4-аминохинолина хлорохин (в отечественной фармакопее хингамин). Препарат активен против всех видов плазмодиев, однако существуют формы, резистентные к его действию. Более эффективно применение комбинации хинина, антагонистов фолатов и сульфаниламидов. Внеэритроцитарные шизонты (печёночная стадия) Р. vivax и Р. ovale эффективно уничтожает примахин (производное 8- аминохинолина). Гамонты Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale эффективно уничтожает хлорохин, а Р. falciparum примахин. Следует помнить, что у пациентов с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы прием препарата может вызвать массивный гемолиз.
неотложная помощь МАЛЯРИЯ: неотложная помощь При подозрении на малярию необходимо немедленно вызывать неотложную помощь для проведения срочной госпитализации. Лечении больных малярией начинают немедленно при подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Потеря времени при тропической малярии может повлечь развитие тяжелой формы болезни со смертельными осложнениями.
МАЛЯРИЯ: Диспансеризация Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии. Г. Онищенко Главный государственный санитарный врач РФ
МАЛЯРИЯ: профилактика Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание. Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание. Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией. Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией.
МАЛЯРИЯ: профилактика Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комна- тах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектици- дом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабаты- вать репеллентом.
Следует запомнить, ЧТО: Кровь на малярию исследуют: у всех больных с лихорадкой, прибывших из неблагополуч- ных по малярии районов в течение последних 2 лет; у больных с периодическими повышениями температуры; у больных с неясными лихорадочными заболевани- ями при увеличении печени и селезенки и развития малокро- вия неясной природы.
??? ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА, СПАСИБО! ОТВЕЧУ НА ВАШИ ВОПРОСЫ ???