Царенко С.В., Москва

Клиническая картина Резкая головная боль («удар в голову»), часто после натуживания или стресса Чаще у молодых людей и среднего возраста

Классификация Hunt-Hess (степени) I – бессимптомное течение или минимальная головная боль, легкая ригидность мышц затылка, ясное сознание II – выраженный менингиальный синдром, средняя или сильная головная боль III – оглушение, минимальный неврологический дефицит IV – сопор, грубая очаговая симптоматика V - кома

Диагностика КТ КТ-ангиография или прямая церебральная ангиография Дополнительные методы – МРТ, ЭЭГ, транскраниальная допплерография

Основные осложнения разрыва церебральных АА Осложнения Повторный разрыв АА Ишемия вследствие ангиоспазма Окклюзионная гидроцефалия Неокклюзионная гидроцефалия Сроки возникновения сутки, максимум – 1 сутки и сутки 4-14 сутки, максимум – 7-10 сутки 1-7 сутки Позже 14 суток

Повторный разрыв аневризмы Повторный эпизод резкой головной боли, чаще с потерей сознания Летальность растет примерно в 2 раза при каждом новом эпизоде САК

Профилактика повторного разрыва АА Антифибринолитики (уменьшение частоты повторных кровотечений, нарастание – ишемических осложнений) – в целом НЕТ Нормализация АД (если нет нарастающей ишемии) Предупреждение натуживаний (постельный режим, слабительные)

Профилактика повторного разрыва АА Ранние операции – клипирование АА оптимально на 1-3 сут и после 14 сут, тяжесть состояния больных не более I-II по классификации Hunt- Hess Эндоваскулярное лечение (спирали, стенты) Как единственный способ лечения или его этап Выбор определяется мастерством хирурга

Окклюзионная гидроцефалия Следствие внутрижелудочкового кровоизлияния: внезапная глубокая кома

Лечение окклюзионной гидроцефалии Наружный вентрикулярный дренаж (закрытая система, отток не более мл СМЖ в сут)

Неокклюзионная гидроцефалия Следствие блокады всасывания СМЖ на уровне ворсин Триада Хаккима- Адамса: Нарушения мочеиспускания Нижний парапарез Апатико-абулия

Профилактика и лечение неокклюзионной гидроцефалии Ранние операции на аневризмах Шунтирующие операции: вентрикуло-перитонеальный или вентрикуло- атриальный шунт (низкого, среднего или высокого давления)

Ишемическая ангиопатия (ангиоспазм) Постепенное нарастание очагового неврологического дефицита и углубление уровня сознания Дополнительная диагностика: транскраниальная доплерография, КТ-ангиография, церебральная ангиография

Профилактика и лечение церебральной ишемии Антагонисты кальция (нимодипин) опасность артериальной гипотензии (доказана эффективность профилактики, но не лечения пероральными формами препарата) Остальные препараты - неэффективны Нарастание линейной скорости кровотока в 2 и более раз (80 см/сек и более)

Профилактика и лечение церебральной ишемии 3 Н – терапия: hemodilution, hypervolemia, hypertension – гемодилюция, гиперволемия и гипертензия

3 Н – терапия – «тонкости» гемодилюции и гиперволемии Классические цели: Ht – 30-33, Hb – не менее 100 г/л, ЦВД – 10 –12 см вод. ст. кристаллоиды+ высокомолекулярные декстраны и ГЭКи

3 Н – терапия – «тонкости» гемодилюции и гиперволемии Современные цели: Снижение вязкости плазмы!!! Купирование явной и скрытой гиповолемии Кристаллоиды + среднемолекулярные коллоиды: Реополиглюкин 200/0,5 и 130/0,4 ГЭК Альбумин

3 Н – терапия - гипертензия Только при выключенной из кровотока аневризме Препарат выбора - норадреналин

Трансфузионная тактика Нет общепринятого трансфузионного триггера (100 г/л?) Чем выраженнее анемия, тем хуже исходы Но, чем больше гемотрансфузий, тоже тем хуже исходы

Резюме: противоречивые задачи консервативного лечения Предупредить повторный разрыв аневризмы Предупредить нарастание ишемии мозга Для профилактики разрыва АА лучше АД пониже, а кровь «погуще», а для предупреждения ишемии – АД повыше, а кровь «пожиже»

Резюме: противоречивые задачи хирургии Выключить из кровотока аневризму Удалить гематому (если есть) Обеспечить отток СМЖ Предупредить нарастание ангиоспазма и ишемии Сегодня – рано, завтра – поздно

Основные положения лекции Основные осложнения разрыва артериальной аневризмы: Повторный разрыв Ангиоспазм с ишемией мозга Окклюзионная и неокклюзионная гидроцефалия Характерные сроки возникновения, особые подходы к лечению