Хронический панкреатит Заведующая кафедрой факультетской терапии доктор медицинских наук, профессор Джулай Галина Семеновна II семестр Организация здравоохранения ИГА 03.08ИГА

Определение Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и (или) стойкое нарушение функции органа

Этиология хронического панкреатита систематическое употребление алкоголя систематическое употребление алкоголя заболевания билиарной системы заболевания билиарной системы заболевания большого дуоденального соска заболевания большого дуоденального соска травмы поджелудочной железы травмы поджелудочной железы прием панкреатотоксичных лекарств прием панкреатотоксичных лекарств вирусные инфекции вирусные инфекции гиперпаратиреоз гиперпаратиреоз гиперлипидемии гиперлипидемии атеросклероз мезентериальных артерий атеросклероз мезентериальных артерий наследственные факторы наследственные факторы

Патогенетические механизмы развития хронического панкреатита повышение давления в протоковой системе, запускающее процесс активации ферментов поджелудочной железы повышение давления в протоковой системе, запускающее процесс активации ферментов поджелудочной железы отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы микроциркуляторные расстройства, усугубляющие апоптоз и дистрофию тканей железы микроциркуляторные расстройства, усугубляющие апоптоз и дистрофию тканей железы непосредственное вирусное повреждение клеток железы с прогрессированием фиброзных изменений непосредственное вирусное повреждение клеток железы с прогрессированием фиброзных изменений

Классификация хронического панкреатита По этиологии: Алкогольный Билиарнозависимый Билиарнозависимый Ассоциированный с гастродуоденальной патологией Ассоциированный с гастродуоденальной патологией Лекарственный Лекарственный Токсический Токсический Инфекционный Инфекционный Ишемический Ишемический Идиопатический Идиопатический По клиническому течению: Болевой Диспепсический Диспепсический Латентный Латентный С экзокринной и эндокринной недостаточностью ПЖ С экзокринной и эндокринной недостаточностью ПЖ По степени тяжести: Легкое течение Среднетяжелое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Тяжелое течение По морфологии: Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Фиброзно-склеротический Псевдотуморозный (гиперпластический) Псевдотуморозный (гиперпластический)

Основные патологические синдромы хронического панкреатита болевой болевой диспепсический диспепсический внешнесекреторная панкреатическая недостаточность внешнесекреторная панкреатическая недостаточность скрытый либо явный сахарный диабет, реже – гипогликемический синдром скрытый либо явный сахарный диабет, реже – гипогликемический синдром холестаз холестаз нарушение дуоденальной проходимости нарушение дуоденальной проходимости сегментарная портальная гипертензия сегментарная портальная гипертензия воспалительные и гнойные осложнения воспалительные и гнойные осложнения

Болевые точки и зоны при ХП АВС – зона Шоффара АDС – зона Губергрица-Скульского Е – т. Дежардена – на 6 см выше от пупка по линии СК F – т. Губергрица – на 6 см выше от пупка по линии СН М – т. Мейо-Робсона на границе наружней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги С К Н А В Д. Е F М

Периоды течения хронического панкреатита Начальный, протекающий с абдоминальным болевым синдромом и неспецифическими диспепсическими расстройствами Начальный, протекающий с абдоминальным болевым синдромом и неспецифическими диспепсическими расстройствами Развернутой клиники, характеризующийся сформированной внешнесекреторной панкреатической недостаточностью (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), упорной желудочной и кишечной диспепсией Развернутой клиники, характеризующийся сформированной внешнесекреторной панкреатической недостаточностью (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), упорной желудочной и кишечной диспепсией Тотальной функциональной недостаточности ПЖ, протекающий с присоединением нарушений углеводного отмена (сахарный диабет с абсолютной инсулярной недостаточностью) при утрате 90%паренхимы органа Тотальной функциональной недостаточности ПЖ, протекающий с присоединением нарушений углеводного отмена (сахарный диабет с абсолютной инсулярной недостаточностью) при утрате 90%паренхимы органа

Локализация максимальной пальпаторной болезненности при хроническом панкреатите Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежарена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежарена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности Точка Мейо-Робсона определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы Точка Мейо-Робсона определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы

Осложнения хронического панкреатита Холестаз (желтушный и безжелтушный) Холестаз (желтушный и безжелтушный) Реактивный гепатит Реактивный гепатит Инфекционные осложнения: Инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты воспалительные инфильтраты гнойный холангит гнойный холангит септические состояния септические состояния реактивный плеврит реактивный плеврит пневмония пневмония Редкие осложнения: Редкие осложнения: подпеченочная форма портальной гипертензии подпеченочная форма портальной гипертензии хроническая дуоденальная непроходимость хроническая дуоденальная непроходимость эрозивный эзофагит эрозивный эзофагит гастродуоденальные изъязвления с кровотечением гастродуоденальные изъязвления с кровотечением синдром Мэллори-Вейсса синдром Мэллори-Вейсса гипогликемические кризы гипогликемические кризы абдоминальный ишемический синдром абдоминальный ишемический синдром

Методы диагностики структурных изменений поджелудочной железы обзорная рентгенография брюшной полости обзорная рентгенография брюшной полости контрастное рентгенологическое исследование желудка в условиях гипотонии контрастное рентгенологическое исследование желудка в условиях гипотонии ультразвуковое сканирование ультразвуковое сканирование компьютерная томография компьютерная томография магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная томография эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сцинтиграфия с мечеными гранулоцитами сцинтиграфия с мечеными гранулоцитами

Диагностические критерии хронического панкреатита по данным УЗИ брюшной полости уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен

Методы диагностики функциональных изменений поджелудочной железы Экзокринная недостаточность: Экзокринная недостаточность: снижение уровня общего белка и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция, витамина В 12 снижение уровня общего белка и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция, витамина В 12 копрологический тест (стеаторея, креаторея, амилорея) копрологический тест (стеаторея, креаторея, амилорея) функциональные тесты - секретин- панкреозиминовый, Лунда, бентироминовый, двойной тест Шиллинга функциональные тесты - секретин- панкреозиминовый, Лунда, бентироминовый, двойной тест Шиллинга Опоределение панкреатических ферментов в кале Опоределение панкреатических ферментов в кале Эндокринная недостаточность: Эндокринная недостаточность: гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе

Цели лечения при обострении хронического панкреатита купирование боли купирование боли уменьшение и ликвидация интоксикации уменьшение и ликвидация интоксикации купирование отечно-интерстициальной реакции поджелудочной железы для предотвращения «хирургических» осложнений купирование отечно-интерстициальной реакции поджелудочной железы для предотвращения «хирургических» осложнений создание функционального покоя органа создание функционального покоя органа лечение и профилактика осложнений лечение и профилактика осложнений

Основные лечебные мероприятия при обострении хронического панкреатита Голод первые 3 дня и по показаниям парентеральное питание Голод первые 3 дня и по показаниям парентеральное питание Непрерывная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд при явлениях гастро- и дуоденостаза Непрерывная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд при явлениях гастро- и дуоденостаза Ввведение октреотида (соматостатина) по 100 мкг 3 раза в день п/к с целью снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы и опосредованно за счет снижения желудочной секреции Ввведение октреотида (соматостатина) по 100 мкг 3 раза в день п/к с целью снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы и опосредованно за счет снижения желудочной секреции При отсутствии октреотида назначается внутривенно струйно ранитидин по 150 мг или фамотидин мг каждые 8 часов При отсутствии октреотида назначается внутривенно струйно ранитидин по 150 мг или фамотидин мг каждые 8 часов Инфузионное введение реологических и дезинтоксикационных растворов – полиглюкина, гемодеза, 5- 10% глюкозы Инфузионное введение реологических и дезинтоксикационных растворов – полиглюкина, гемодеза, 5- 10% глюкозы Назначение аналгетиков в комбинации со спазмолитиками, нейролептиками, аналогами опиатов (трамадол), нестероидными противовоспалительными средствами Назначение аналгетиков в комбинации со спазмолитиками, нейролептиками, аналогами опиатов (трамадол), нестероидными противовоспалительными средствами Эффективность использования ингибиторов протеолитических ферментов (контрикала, гордокса, апротинина, габексата) не является доказанной Эффективность использования ингибиторов протеолитических ферментов (контрикала, гордокса, апротинина, габексата) не является доказанной

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита некупирующиеся боли некупирующиеся боли формирование псевдокист формирование псевдокист рецидивирующие желудочно- кишечные кровотечения рецидивирующие желудочно- кишечные кровотечения

Базисная терапия хронического панкреатита обеспечение функционального покоя поджелудочной железы путем длительного назначения блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин и ингибиторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы путем длительного назначения блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин и ингибиторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол) купирование гастро- и дуоденостаза прокинетиками (мотилиум), спазмолитиками (но- шпа), холинолитиками (бускопан) купирование гастро- и дуоденостаза прокинетиками (мотилиум), спазмолитиками (но- шпа), холинолитиками (бускопан) коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности (полиферментные препараты) коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности (полиферментные препараты) коррекция внутрисекреторной панкреатической недостаточности (инсулин) коррекция внутрисекреторной панкреатической недостаточности (инсулин)

Принципы диетической терапии хронического панкреатита пожизненное соблюдение диеты! пожизненное соблюдение диеты! полный отказ от приема алкоголя полный отказ от приема алкоголя частый прием пищи (4-6 разовое питание) частый прием пищи (4-6 разовое питание) общая энергетическая ценность рациона ккал на фоне адекватной заместительной ферментной терапии общая энергетическая ценность рациона ккал на фоне адекватной заместительной ферментной терапии снижение количества жиров до 60 г/сутки (540 ккал), углеводов – до г ( ккал), белков – до г ( ккал) снижение количества жиров до 60 г/сутки (540 ккал), углеводов – до г ( ккал), белков – до г ( ккал) коррекция имеющейся инсулиновой недостаточности коррекция имеющейся инсулиновой недостаточности

Принципы заместительной полиферментной терапии при внешнесекреторной панкреатической недостаточности Расчет дозы замещения по липазе (не менее – ед.) Расчет дозы замещения по липазе (не менее – ед.) Использование микрогранулированных форм препаратов в капсулах Использование микрогранулированных форм препаратов в капсулах Дополнительное назначение жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и витаминов группы В Дополнительное назначение жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и витаминов группы В

Критерии адекватности заместительной полиферментной терапии нарастание массы тела нарастание массы тела нормализация стула (менее 3 раз/сутки) нормализация стула (менее 3 раз/сутки) снижение метеоризма снижение метеоризма

Прогноз хронического панкреатита Десятилетняя выживаемость больных с наиболее тяжелым алкогольным панкреатитом составляет 80% при условии полного прекращения потребления алкоголя, однако снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает прием спиртных напитков Десятилетняя выживаемость больных с наиболее тяжелым алкогольным панкреатитом составляет 80% при условии полного прекращения потребления алкоголя, однако снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает прием спиртных напитков

Спасибо за внимание! Не знать боли!