Сздан…. Экспертный совет Минздрава РФ по вопросам использования информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения ….и в нем рабочая группа «Электронная медицинская карта»

Зингерман Борис Валентинович Гематологический научный центр МЗ РФ Электронная медицинская карта и принципы ее организации

LOINC О чем все говорят…. HL7 2.3 русский перевод HL7 2.5 HL7 версия 3 HL7 RIM-модель HL7 CDA CCD ГОСТ ИСО CCR SNOMED CT

1.ГОСТ Р «Электронная история болезни. Общие положения»; 2.ГОСТ Р «Протоколы ведения больных. Общие положения»; 3.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Основные положения»; 4.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования»; 5.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Состав данных о взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими данными. Общие требования»; 6.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Состав данных о лечебно-профилактическом учреждении для электронного обмена этими данными. Общие требования»; 7.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Инфраструктура открытого ключа. Часть 1. Структура и общие сведения»; 8.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Инфраструктура открытого ключа. Часть 2. Профиль сертификатов»; 9.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Инфраструктура открытого ключа. Часть 3. Управление политиками издателей сертификатов»; 10.ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Взаимная приемлемость систем и сетей телемедицины. Часть 1. Введение и определения»; 11.ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Электронный учет здоровья. Определение, область применения и контекст»; 12.ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Функциональные характеристики систем поддержки назначений лекарств»; 13.ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Меры по обеспечению безопасности пациента при использовании медицинского программного обеспечения»; 14.ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья»; 15.ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Концептуальная основа показателей здоровья»; 16.ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Управление полномочиями и контроль доступа. Часть 1. Общие сведения и управление политикой»; 17.ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Управление полномочиями и контроль доступа. Часть 2. Формальные модели»; 18.ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Классификация угроз безопасности от медицинского программного обеспечения»; 19.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования»; 20.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Цифровые изображения и связь в медицине (DICOM), включая управление документооборотом и данными»; 21.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Словарь терминологических систем»; 22.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Сообщения и обмен информацией. Web-доступ к постоянным объектам DICOM»; 23.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Пластиковая карта пациента. Общие характеристики»; 24.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Пластиковая карта пациента. Система нумерации и процедуры регистрации для обеспечения идентификации»; 25.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 1. Общая структура»; 26.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 2. Общие объекты»; 27.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 3. Основные клинические данные»; 28.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 4. Расширенные клинические данные»; 29.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Состав данных на пластиковой карте пациента. Часть 5. Идентификационные данные»; 30.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Состав данных на пластиковой карте пациента. Часть 6. Административные данные» 31.ГОСТ Р ИСО «Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 7. Лекарственные назначения» 32.ГОСТ Р ИСО/ТО «Информатизация здоровья. Профилирующая основа информатизации здоровья»; 33.ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Контролируемая медицинская терминология. Структура и высокоуровневые индикаторы». Перечень действующих национальных стандартов в области автоматизации здравоохранения Российской Федерации

И…. Кто их знает? Кто ими пользуется?

но… случилось чудо… (судебная практика 2010 год) (судебная практика 2011 год) В отсутствие иных нормативных документов, ключевым при рассмотрении дела стал ГОСТ Р «Электронная история болезни. Общие положения»

О чем еще говорят…. Надо сформировать список всех полей, которые обязательно должны быть в Электронной медицинской карте. Но… Кто возьмет грех на душу сказать, что список должен быть именно таким! Кстати, к этому списку придется приложить такое количество разъяснений и руководств, что «мало не покажется»!

Вести с фронта… С 1 марта Минздрав начнет « пилотировать отработку процедурных моментов » электронной карты в регионах с высокой степенью готовности - где во всех медучреждениях на техническом уровне внедрение уже имеется, говорит заместитель ИТ-директора Минздрава. К таковым относятся, например, Москва, Омская область, Белгород. Затем этот процесс распространится на другие регионы по мере их готовности. Документа, унифицирующего форму электронной медицинской карты, пока нет, но ИТ-директор Минздрава Роман Ивакин ожидает его появления в феврале Роман Ивакин отмечает, что в ряде учреждений в некоторых регионах сервис электронной медицинской карты уже предоставляется на базе собственных ИТ-систем и при этом построен он по-разному. Перед Минздравом стоит задача унифицировать медицинскую карту, чтобы формировать необходимую отчетность в едином виде, и чтобы каждый врач видел примерно одно и то же. По словам Ивакина, в связи с этим в конце 2012 г. Минздрав подготовил и согласовал проект единой электронной медицинской карты внутри своего ведомства, после чего направил на экспертизу в ведущие государственные и федеральные учреждения, чтобы его просмотрели профильные специалисты. От них были собраны все предложения и составлена новая версия документа, которую планируется рассмотреть на экспертном совете по использованию ИКТ в здравоохранении. Совет, напомним, был создан недавно и состоит из представителей министерства, экспертного сообщества, представителей федеральных органов государственной власти и врачей.был создан « Мы полагаем, что в феврале мы должны выпустить документ, который определит, набор полей, который должен находиться в электронной медицинской карте в обязательном порядке », - говорит Ивакин. Подробнее: elektronnogo_servisa_517240http:// elektronnogo_servisa_517240

Итак … попытки что-то сделать egisz.rosminzdrav.ru

Что мало обсуждается? Как Электронная медицинская карта будет устроена (в целом)? Впрочем, разработчики, внедряющие МИС в конкретной организации, обычно очень хорошо знают, как устроена ЭМК в данной организации и в данной МИС (и, более того, очень боятся, что «сверху» им начнут объяснять, как все надо сделать «правильно»)

Электронная медицинская карта – это что? Что в нем? 1.Цели ведения ЭМК (на основе международного стандарта ГОСТ Р ИСО/ТС «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья» 2.Общие принципы (обсуждались выше)

Цели ведения ЭМК Информация, собираемая в электронной медицинской карте, служит, в первую очередь, для обеспечения непрерывности, преемственности и качества лечения, а также для своевременной профилактики и иных мероприятий по обеспечению здоровья конкретного индивида. Основными назначениями электронной медицинской карты являются: Сбор и хранение в электронном виде максимально доступного объема информации о здоровье конкретного индивида. Оперативное предоставление доступа к этой информации уполномоченным медицинским работникам, самому индивиду и его законным представителям в максимально удобной и доступной для конкретного пользователя форме. Построение на базе этой информации специализированных электронных сервисов, ориентированных как на медицинский персонал, так и на самого индивида, и обеспечивающих увеличение безопасности и качества медицинского обслуживания, а также повышение качества жизни и здоровья индивида. Выше перечисленные цели в соответствии с ГОСТ Р ИСО/ТС являются первичными и основными целями ведения электронных медицинских карт.

Цели ведения ЭМК Ведение электронных медицинских карт предполагает также ряд вторичных целей …. К ним относятся: учет деятельности и автоматизированное построение статистической и финансовой отчетности медицинской организации на базе первичной медицинской документации, включенной в электронные медицинские карты; управление медицинской организацией или здравоохранением региона, а также планирование и выработка политики в отношении медицинских организаций и здравоохранения в целом; контроль качества и обоснованности проведенного лечения, юридическое подтверждение проведенного лечения; проведение научных и клинических исследований на базе анализа обезличенных данных, извлеченных из электронных медицинских карт; использование обезличенных данных электронных медицинских карт для обучения студентов медицинских специальностей, врачей и пациентов; иные, определенные законодательством, функции, связанные с обеспечением общественного здоровья и безопасности.

Структура (формализация) и цели ЭМК Структура неразрывно связана с целями! Информационный обмен в лечебно-диагностическом процессе в целях обеспечения его преемственности. Слабоструктурированная информация – врач читает ее глазами! Агрегирование, анализ и стат.обработка в целях управления здравоохранением. Полностью и заранее структурированная информация Возможно только на основе 100% собранной информации! Поддержка принятия врачебных решений и научный анализ. Частично структурированная информация

Электронная медицинская карта – это что? 3. Термины и определения Почему это важно? Термины - определяют архитектуру всей «экосистемы электронных медицинских карт»

Представляется разумной конструкция: Электронная медицинская карта МИС ЛПУ Оригинал Копия Интегрированная электронная медицинская карта ИЭМА Сведения из других ЛПУ Персональная электронная медицинская карта ПЭМА Слой сбора данныхСлой интеграции ГОСТ ИЭМК ГОСТ ПЭМК ГОСТ ЭМК – переработанный ГОСТ ЭИБ Статья 22 ФЗ 323 «Информация о состоянии здоровья

Электронная медкарта ИЭМК Бурное море ЛПУ ЭМК МИС ЭМК МИС Необходимо строго разделить задачи и проблемы! ЭМК: сбор (создание) информации и ответственность за ее содержание (медицина) ИЭМК: Прием, хранение и доступ к информации, полученной из ЭМК (информатика) ПЭМК: Способ вовлечения пациента в заботу о собственном здоровье и партнерство с здравоохранением (социология) МИСу – МИСово! ПЭМК

Зингерман Борис Валентинович Гематологический научный центр МЗСР РФ Интегрированная электронная медицинская карта и принципы ее организации

Электронная медицинская карта: что мы про нее знаем?... Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения: 4. Принципы создания Системы: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… соблюдение единства электронной медицинской карты вне зависимости от источников финансового обеспечения оказанной медицинской помощи; 6.2. Сегмент прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… К федеральным управленческим системам относятся: система ведения интегрированной электронной медицинской карты, а также создаваемых на ее основе специализированных регистров по отдельным нозологиям и категориям граждан, в том числе обеспечивающая персонифицированный учет медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

Это ошибка? или… 6.2. Сегмент прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении. Транзакционные системы обеспечивают формирование первич- ной информации о деятельности медицинских и фармацевтических организаций, а также автоматизацию информационного обмена как внутри медицинских и фармацевтических организаций, так и между ними. системы ведения расписания приемов специалистов, проведения консультаций, в том числе телемедицинских, и загрузки мощностей медицинской организации, а также электронной записи на прием к врачу; системы, обеспечивающие проведение телемедицинских консультаций и консилиумов, в том числе с использованием мобильных устройств; системы, обеспечивающие направление на проведение диагностических исследований, проведение медицинского обследования (консультации, экспертизы) и получение медицинской помощи в иные медицинские организации; Управленческие системы обеспечивают информационную поддержку осуществления функций органов государственной власти, органов местного самоуправления, страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного страхования и других организаций.

Система ЭМК: структура? Что мы строим? Федеральная ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК ЭМК в ЛПУ 3-х уровневая модель Федеральная ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные сервисы ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК Региональные ИЭМК ЭМК в ЛПУ 2-х уровневая модель

Оператор ИЭМК Необходимость передачи части информации в ИЭМК – также может быть стимулом ведения электронной медицинской карты в ЛПУ (по опыту налоговых, пенсионных и ОМС-систем). Необходимо назначить оператора ИЭМК - организацию, которая могла бы организовать и контролировать поступление информации. Федеральная ИЭМК – очень масштабный сервис (и его организация сложный и длительный процесс)

Разделение ответственности Обеспечение максимальной достоверности (приоритет достоверности над полнотой) Проблема полноты, представленной в ИЭМК медицинской информации Регламентация доступа Долгосрочное хранение Обеспечение доверия Обеспечение прослеживаемости

Информация, скрытая от пациента (если такая есть?) Доступ к Интегрированной электронная медицинской карте Поставщик информации Получатель информации Запрос на размещение информации Подтверждение или сообщение об ошибке Запрос на получение информации Информация, доступная в соответствии с правами Экстренный доступ особый учет и контроль Запрос на экстренный доступ Информация, не зависимая от прав доступа Субъект ИЭМК (пациент) Аудит информации и доступа Управление доступом Медицинская информация (доступна любому зарегистрированному врачу) Информация «Специального клинического профиля» - Психиатрия, гинекология и др. (доступна профильным врачам) Индивидуальный доступ (доступна списку лиц, опреде- ленному пациентом) ИЭМК

Обмен информацией с ИЭМК CDA – подобный формат (XML- файл) Передаваемая ЭПМЗ Заголовок записи: Идентификаторы субъекта Дата Идентификаторы автора и мед.организации Название записи Код типа записи (опционально) Тело записи: Текст записи – ее медицинское содержание Прикрепленные файлы (опционально) Ссылки на информацию, размещенную в других хранилищах(опционально) XML-теги, предписанные для данного типа записи (обязательные и опциональные) XML-теги, указанные поставщиком информации для пользователей, готовых к их обработке (в ИЭМК не обрабатываются) Green CDA (Зеленая АКД)

Ключевой элемент – код типа записи (справочник) К коду типа записи могут быть приписаны: - требования и способы обработки формализованной информации: список обязательных XML-тегов, список допустимых XML-тегов; - контроль обязательного представления определенных записей. Необходимо создать инфраструктуру «полуформализованного» обмена, а дальше наращивать степень формализации (издавая нормативные документы) на местном или федеральном уровне. На основе формализованной информации можно: строить интегрированные медицинские документы по пациенту (например, динамику лабораторных показателей, сводную таблицу принимаемых медикаментов и др.); агрегированные отчеты и обезличенную аналитику.

Первоочередные кандидаты на формализацию (наиболее важные сценарии информационного обмена) 1.Лабораторные исследования (в основном, числовые и хорошо формализуемые данные). 2.Визуальные методы диагностики – радиология, УЗИ, микроскопия (связь с внешними DICOM хранилищами). 3.Выписки (выписной эпикриз, выписка из амбулаторной карты). 4.Консультации (внешние или внутренние) врачей-специалистов.

Идентификация субъекта ИЭМК СНИЛС +ФИО для контроля При создании ИЭМК - контроль ФИО по базе данных Пенсионного фонда При запросе к ИЭМК (на чтение или запись) - контроль идентичности ФИО в ИЭМК и в запросе Единый номер полиса ОМС +ФИО для контроля При создании ИЭМК - контроль ФИО по Единому регистру застрахованных При запросе к ИЭМК (на чтение или запись) - контроль идентичности ФИО в ИЭМК и в запросе

Бурное обсуждение