Метод экспертной оценки как основание разработки табличных методик дифференциальной диагностики органического расстройства личности Рязанова Анна Юрьевна Кафедра клинической психологии ЮУрГУ ОГУЗ ЧОКСПНБ 1 ОГУЗ ЧОКСПНБ 1

Диагностика психических нарушений в клинике Клинический метод Клинический метод Опирается на психопатологический подход Направлен на установление диагноза в соответствии с МКБ-10 Экспериментально-психологический метод Экспериментально-психологический метод Проведение патопсихологического эксперимента Табличный метод диагностики Табличный метод диагностики Перечень симптомов с присвоенными балльными показателями Алгоритм перевода клинической картины в итоговое заключение о наличии/отсутствии заболевания

Структура психических расстройств у лиц, освобожденных от призыва в 2007 г. (%)

АКТУАЛЬНОСТЬ изучения органических психических расстройств Рост нервно-психической заболеваемости среди подростков В структуре психической патологии подростков первое место занимают последствия органического поражения ЦНС Клинически проявляющиеся формы резидуально-органической патологии мозга могут стать основой для патологического формирования личности

«Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» (рубрика F 07 в МКБ-10) Органическое расстройство личности - F 07.0 Выраженным изменением личностного склада или личностных особенностей (по сравнению с тем, что наблюдалось до заболевания) при наличии весомого органического фактора, воздействовавшего перед началом личностных изменений. Выраженным изменением личностного склада или личностных особенностей (по сравнению с тем, что наблюдалось до заболевания) при наличии весомого органического фактора, воздействовавшего перед началом личностных изменений. Клинико-психологическая картина представлена неспособностью справляться с длительной целенаправленной деятельностью (особенно не приводящей быстро к успеху), эмоциональной лабильностью с поверхностностью эмоций, эйфоричностью или раздражительностью, агрессивностью; когнитивными нарушениями, изменениями речевой продукции, сферы потребностей и влечений; а также изменениями сексуального поведения. Клинико-психологическая картина представлена неспособностью справляться с длительной целенаправленной деятельностью (особенно не приводящей быстро к успеху), эмоциональной лабильностью с поверхностностью эмоций, эйфоричностью или раздражительностью, агрессивностью; когнитивными нарушениями, изменениями речевой продукции, сферы потребностей и влечений; а также изменениями сексуального поведения.

Проблемы психодиагностики органического расстройства личности Доказательство органической природы ОРЛ Доказательство органической природы ОРЛ Выявление личностного уровня патологии Выявление личностного уровня патологии Верификация ведущего варианта расстройства (псевдопсихопатического и псевдоолигофренического) Верификация ведущего варианта расстройства (псевдопсихопатического и псевдоолигофренического)

Псевдоолигофренический вариант ОРЛ Псевдопсихопатический вариант ОРЛ Патопсихологическая симптоматика олигофренического синдрома Органическ ий патопсихо- логический синдром Патопсихологическая симптоматика личностно- аномального синдрома Схема соотнесенности патопсихологической симптоматики «ядерного» органического и «краевых» олигофренического и личностно- аномального синдромов в структуре ОРЛ пол и ОРЛ ппс

Дифференциальная диагностика Отграничение ОРЛ от: классических вариантов психопатий (расстройств личности) других форм экзогенно-органических расстройств различных вариантов психической патологии внутри группы психопатических расстройств церебрально-органического генеза

Задачи патопсихологического исследования при военно-врачебной экспертизе Соотнесенность данных экспериментально- психологического и клинического (врачебного) исследования Соотнесенность данных экспериментально- психологического и клинического (врачебного) исследования Соотнесенность данных клинического и психологического исследования с критериями заболевания по МКБ -10 Соотнесенность данных клинического и психологического исследования с критериями заболевания по МКБ -10 Соотнесенность данных заключения ВВЭ и Расписания болезней Соотнесенность данных заключения ВВЭ и Расписания болезней

Органическое психическое расстройство (14 статья Расписания болезней) Степень нарушения функции (пункты) Проявления нарушений Категория годности к военной службе а) резко выраженные стойкие психические нарушения; Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуалъно-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу «Д» (не годен) Б) умеренно выраженные психические нарушения; Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением «В» (ограниченно годен) (ограниченно годен) в) легкие кратковременныеболезненныепроявления; Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм ГМ, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения ЦНС «Г» (временно не годен) Г) стойкая компенсация болезненных расстройств после острого заболевания головного мозга или закрытой ЧМТ Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или ЧМТ при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения ЦНС, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций «Б» (годен с незначительными ограничениями)

Клинико-психологические показатели ОРЛ Колебание работоспособности Утомляемость Нарушение внимания Снижение работоспособности Истощаемость психической деятельности Истощаемость целенаправленной деятельности Нарушение памяти Трудности формулирования Неконтролируемость эмоций Нестабильность эмоций Вспышки гнева и агрессии Импульсивность Лабильность эмоций Недостаточный уровень обобщения Снижение критичности к собственной личности Эмоциональная неустойчивость Интеллектуальное снижение Излишняя подозрительность Поглощенность одной темой Беспечное отношение к своему состоянию Раздражительность Безразличие Снижение критичности своих возможностей Эйфория Склонность к полярной категоризации людей Утрата чувства дистанции Апатия Снижение монотоноустйчивости Участие в антисоциальных актах Плоские, неуместные шутки Расстройство инстинктивных форм поведения Пароноидные мысли Воровство Неадекватные сексуальные притязания Самоповреждения Записывание бесконечных дневников Обжорство Пренебрежение к личной гигиене Сохранный интеллект

Перечень синдромов органических расстройств личности Нарушения познавательной деятельности Эмоциональные изменения Нарушения поведения Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм Интеллектуальные возможности Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Суждения

Этапы создания диагностической таблицы ОРЛ 1. Обсуждение симптоматики ОРЛ группой экспертов 2. Создание экспертных карт 3. Оценка экспертами 39 симптомов по степени их выраженности при ОРЛ и степени важности для диагностики этого расстройства 4. Обработка экспертных оценок

где: a(i,j) оценка j-го симптома i-м экспертом; p(i,j) вес j-го критерия (симптома) у i-го эксперта, k общее число симптомов, sw сумма весов всех симптомов, n число экспертов, Grad число градаций шкалы (3).

Этапы создания диагностической таблицы ОРЛ 5. Выделение 19 наиболее информативных симптомов ОРЛ 6. Соотнесение экспертами выделенных симптомов с семью синдромами ОРЛ по МКБ Расчет частоты отнесения симптомов к синдромам

Критерии ОРЛ (по МКБ-10)Клинико-психологические признаки Частота отнесения 1. Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Импульсивность92,5 Снижение работоспособности72,5 Утомляемость62,5 Истощаемость90 2. Эмоциональные изменения Неконтролируемость эмоций65 Колебания в проявлениях эмоций75 Вспышки гнева и агрессии72,5 Лабильность60 Эмоциональная неустойчивость87,5 3. Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм Излишняя подозрительность57,5 Поглощенность одной темой52,5 4. Интеллектуальные возможности Интеллектуальное снижение75 5. Нарушения поведения Снижение критики к собственной личности85 6. Суждения Трудности формулирования (вербализации)80 7. Нарушения познавательной деятельности Колебания работоспособности70 Нарушения внимания95 Истощаемость деятельности90 Нарушения памяти92,5

Иерархия значений синдромов ОРЛ по МКБ-10, полученных по результатам обработки экспертных оценок 1. Нарушения познавательной деятельности (4 симптома) R= Эмоциональные изменения (5 симптомов) R= Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм ( 2 симптома) R= Интеллектуальные возможности (1 симптом) R= Нарушения поведения (1 симптом) R= Сниженная способность к длительной целенаправленной деятельности (5 симптомов) R= Нарушения формирования суждений (1 симптом) R=761

Психологическая симптоматика органических расстройств личности Псевдоолигофренический вариант Интеллектуальные возможности Нарушения познавательной деятельности Эмоциональные изменения Нарушения поведения Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм Суждения Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Псевдопсихопатический вариант Нарушения поведения Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Эмоциональные изменения Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм Интеллектуальные возможности Нарушения познавательной деятельности Суждения

Алгоритм перевода качественных данных ЭПИ в количественные 1. Психический процесс процесс Набор методик 2. Методика Исследуемые функции 3. Качество нарушения Нет нарушения «0» Есть нарушение Слабовыраженные «1» Умеренные «2» Выраженные «3»

Перечень исследуемых психических феноменов и использованных для этих целей методик Исследуемые функцииМетодики Мнестические функции (объем оперативной, механической, ассоциативной памяти, способность к отсроченному воспроизведению) «запоминание 10 слов»; Запоминание в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции; «Запоминание 10 пар слов» ВниманиеКорректурная проба Анфимова; одноцветные таблицы Шульте, графическая проба (воспроизведение заданного графического стереотипа); Отсчитывание; тест Мюнстерберга; Речь«60 слов», клиническая беседа, сюжетная картинка; понимание проб Хеда ; понимание логико-грамматических конструкций ПисьмоСюжетная картинка (записать составленный по картинке рассказ) Нейродинамика (работоспособность, целенаправленность, монотоноустойчивость, истощаемость) Таблицы Шульте; тест Мюнстерберга; Сжимание пальцев в кулак; перебор пальцами; Графическая проба (3 мин); Реципрокная координация; «60 слов»; Отсчитывание Динамический праксисРеципрокная координация, проба «кулак-ладонь-ребро», усвоение заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу, графическая проба Конструктивный праксисРисование по вербальному заданию (куб, стол, дом); Кубики Кооса Понимание логико-грамматических структур Понимание флективных отношений; понимание отношений между предметами, выраженных одним предлогом и наречием места; понимание отношений между предметами, выраженными двумя предлогами; понимание конструкций родительного падежа; понимание инвертированных конструкций; понимание проб Хеда СчетОтсчитывание; решение простых задач; решение примеров из двух действий Зрительно-пространственные отношения Тест «Часы»; тест Гилфорда (тест руки) Уровень притязаний«60 слов»

Клинико- психологичес- кие признаки Балл Критерии степени выраженности нарушений При экспериментально-психологическом исследовании При наблюдении Сниже- ние работо- способ- ности 0* Отсутствие увеличения показателей времени, затраченного на поиск чисел по таблицам Шульте от 1 к 5 таблице и при выполнении корректурной пробы Анфимова и серийного счета; отсутствие брадимнезии, брадилалии, брадифрении и брадикинезии по результатам выполнения всех методик Жалобы на утомляемость отсутствуют. Достаточный темп выполнения заданий Легкое включение в работу 1* Незначительное увеличения показателей времени, затраченного на поиск чисел по таблицам Шульте (превышение возрастного норматива не более чем на 25 %–50%) и при выполнении корректурной пробы Анфимова и серийного счета; отсутствие брадимнезии, брадилалии, брадифрении и брадикинезии по результатам выполнения всех методик Легкое включение в работу. Достаточный темп выполнения заданий Жалобы на утомляемость отсутствуют. Незначительное снижение темпа выполнения последних заданий в конце исследования 2* Увеличения показателей времени, затраченного на поиск чисел по таблицам Шульте от 1 к 5 таблице (превышение возрастного норматива на 25 %) и при выполнении корректурной пробы Анфимова и серийного счета; наличие брадимнезии и/или брадилалии, и/или брадифрении и/или брадикинезии по результатам выполнения всех методик Жалобы на утомляемость к концу работы, замедление темпа выполнения заданий к концу исследования, ухудшение качества выполнения заданий к концу исследования 3* Значительное увеличения показателей времени, затраченного на поиск чисел по таблицам Шульте от 1 к 5 таблице (превышение возрастного норматива более, чем на 50 %) и при выполнении корректурной пробы Анфимова и серийного счета; наличие брадимнезии, брадилалии, брадифрении и брадикинезии по результатам выполнения всех методик Жалобы на усталость на протяжении всего эксперимента, трудности включения в работу при выполнении большинства методик; значительное замедление темпа выполнения заданий к концу исследования, значительное ухудшение качества выполнения заданий «внутри» методики и к концу исследования

Результаты перевода данных экспериментально-психологического исследования испытуемого в баллы табличной модели Синдромы и симптомы ОРЛ БаллКоэфф. Балл (с учетом поправ. коэфф.) R исп Снижение целенаправленной деятельности 1,51,251,886 Импульсивность; 21,132,26 Истощаемость целенаправленной деятельности; 21,252,5 Снижение работоспособности; 11,3 Утомляемость; 11,33 Эмоциональные изменения 21,132,267 Вспышки гнева и агрессии 21,152,3 Неконтролируемость эмоций; 21,182,36 Нестабильность и колебания в проявлениях эмоций 21,182,36 Лабильность 21,082,16 Эмоциональная неустойчивость 21,032,06 Расторможенность влечений 1112 Излишняя подозрительность 111 Поглощенность одной темой 111 Интеллектуальные возможности 0101 Интеллектуальное снижение 010 Нарушения поведения 11,03 3 Снижение критики к собственной личности 11,03 Суждения 11,2 4 Трудности формулирования (вербализации) 11,2 Нарушения познавательной деятельности 1,251,311,635 Истощаемость деятельности 11,3 Колебания работоспособности 11,37 Нарушения памяти 11,25 Нарушения внимания 21,332,66

Правила отнесения испытуемого к варианту ОРЛ 1. если dij > dтипа ОРЛ+1/4σ то «К данному типу ОРЛ не относится» 2. если dij < dтипа ОРЛ–1/4σ то «Диагностируется данный тип ОРЛ» 3. если dij = dтипа ОРЛ ±1/4σ то «Решение неопределенное» 3. если dij = dтипа ОРЛ ±1/4σ то «Решение неопределенное» А. (di ОРЛ пол – d ОРЛ пол ) (di ОРЛ ппс – d ОРЛ ппс ) В. di ОРЛ пол – d ОРЛ пол ) (di ОРЛ ппс – d ОРЛ ппс ) В. (di ОРЛ пол – d ОРЛ пол ) (di ОРЛ ппс – d ОРЛ ппс )

Статистические показатели сходства–различия рейтинговых показателей эмпирического исследования и теоретических моделей Синдромы ОРЛ R исп R моделиПпс R моделиПол R исп – R Ппс R исп –R Пол Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Эмоциональные изменения Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм Интеллектуальные возможности Нарушения поведения Суждения Нарушения познавательной деятельности Σ (R исп –R Ппс(Пол) ) 414

Алгоритм решения отнесения испытуемого к варианту ОРЛ 12,315, ,9 Неопределенный результат 6,710,3 4 13,9 Не относится к ОРЛ Пол Относится к ОРЛ Пол Неопределенный результат Не относится к ОРЛ Ппс Относится к ОРЛ Ппс

Благодарю за внимание!