«Комбинированное применение малоинвазивных методик и мини-доступа в этапном лечении панкреонекроза». Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ 61

Цель: определить эффективность и возможность применения малоинвазивных хирургических пособий на различных этапах лечения тяжелого острого панкреатита (панкреонекроза).

Задачи Задачи Определить возможности малоинвазивных методик в диагностике панкреонекроза на ранних стадиях. Определить возможности малоинвазивных методик в диагностике панкреонекроза на ранних стадиях. Определить эффективность малоинвазивных пособий при санации ферментативного перитонита. Определить эффективность малоинвазивных пособий при санации ферментативного перитонита. Определить возможности пункции и дренирования перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза. Определить возможности пункции и дренирования перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза. Определить показания к некросеквестрэктомии из мини- доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза. Определить показания к некросеквестрэктомии из мини- доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза. Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы. Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.

Распространенный некроз забрюшинной клетчатки Высокая частота и короткие сроки инфицирования Высокая частота SIRS и СПОН Тяжелый панкреонекроз

Формы острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) Интерстициальный панкреатит Интерстициальный панкреатит Некротизирующий панкреатит Некротизирующий панкреатит Стерильный панкреонекроз Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Панкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста Инфицированная псевдокиста

Частота форм панкреонекроза у 74 больных.

Распределение больных по полу и возрасту, n = лет45 – 60 лет> 60 лет Средний возраст Мужчины n= ,2 (23-72) Женщины n= ,5 (32-96) Всего36 (48,5 %)16 (21,3 %)22 (30,2 %) 48,8 (23-96)

Распределение больных ОП по этиологическому фактору, n = 74

Диагностика острого панкреатита Клиническая картина Клиническая картина Лабораторные исследования Лабораторные исследования УЗИ УЗИ Эзофогогастродуоденоскопия Эзофогогастродуоденоскопия Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование ЭРХПГ ЭРХПГ Видеолапароскопия Видеолапароскопия Пункционная аспирация под Пункционная аспирация под УЗ-наведением УЗ-наведением

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) Температура тела более 38 или менее 36 º С Температура тела более 38 или менее 36 º С Тахикардия более 90 уд. в минуту Тахикардия более 90 уд. в минуту Тахипное более 20 дыхательных движений в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа) Тахипное более 20 дыхательных движений в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа) Лейкоцитоз более 12000/мм³ или менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм Лейкоцитоз более 12000/мм³ или менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм

Simplified Acute Physiology Score (SAPS) Легкая степень 0 – 6 баллов Легкая степень 0 – 6 баллов 20 (27 %) больных 20 (27 %) больных Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов 31 (42 %) больных 31 (42 %) больных Тяжелая степень 12 и более баллов Тяжелая степень 12 и более баллов 23 (31 %) больных 23 (31 %) больных

Верификация панкреонекроза Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое состояние больного, признаки SIRS и ПОН) Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое состояние больного, признаки SIRS и ПОН) Данные УЗИ (жидкостные скопления в парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК). Данные УЗИ (жидкостные скопления в парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК). Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК). Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК). Интраоперационные данные. Интраоперационные данные. С-реактивный белок. С-реактивный белок.

Критерии тяжести панкреонекроза Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных

Частота ПОН в зависимости от степени асептичности некроза, n=21 1 орган2 органа> 3 органовВсего Асептический некроз2349 Инфицированный некроз3238 Асептический инфицированный -134 Всего561021

Степень распространенности некроза забрюшинной клетчатки, n=20 D1 – 1 больной D1 – 1 больной D1-D2 – 2 больных D1-D2 – 2 больных S1 – 11 больных S1 – 11 больных S1-S2 – 5 больных S1-S2 – 5 больных D1-D2 D1-D2 S1-S2 – 1 больной S1-S2 – 1 больной

Хирургические вмешательства в «острой» фазе панкреонекроза Срединная лапаротомия – 13 больных Срединная лапаротомия – 13 больных (ранний летальный исход – 4 больных) (ранний летальный исход – 4 больных) Видеолапароскопия – 12 больных Видеолапароскопия – 12 больных (ранний летальный исход – 1 больной) (ранний летальный исход – 1 больной) Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных

Стандарт консервативного лечения Обезболивание Обезболивание Волемическая коррекция Волемическая коррекция Антиферментная терапия Антиферментная терапия Блокаторы секреции органов ЖКТ Блокаторы секреции органов ЖКТ Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Мониторинг жизненно важных органов Мониторинг жизненно важных органов Экстракорпоральная детоксикация Экстракорпоральная детоксикация ИВЛ ИВЛ

тяжелый острый панкреатит = панкреонекроз Диагностика некроза и его распространенности затруднительна Интенсивное лечение Абортивное течение Персистирующее течение Двухфазное течение

Хирургические вмешательства у больных с абортивным течением, n=36 ЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7 больныхЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7 больных Санация и дренирование брюшной полости – 15 больныхСанация и дренирование брюшной полости – 15 больных Из срединного доступа – 5 больных Из срединного доступа – 5 больных Лапароскопически – 6 больных Лапароскопически – 6 больных Чрескожное дренирование под Чрескожное дренирование под УЗ-наведением – 4 больных УЗ-наведением – 4 больных Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных

Лечение больных персистирующим панкреонекрозом, n=5 Консервативное лечение – 2 больных Консервативное лечение – 2 больных (летальный исход – 2) (летальный исход – 2) Оперативное лечение Оперативное лечение Срединная лапаротомия – 2 больных Срединная лапаротомия – 2 больных (летальный исход – 1) (летальный исход – 1) Мини-доступ – 1 больной Мини-доступ – 1 больной (летальный исход – 1) (летальный исход – 1)

Хирургические вмешательства у больных двухфазным течением панкреонекроза, n=28 Пункции ОЖС – 8 больных Пункции ОЖС – 8 больных Пункции ИЖС – 1 больных Пункции ИЖС – 1 больных Дренирование ИЖС – 7 больных Дренирование ИЖС – 7 больных Пункции + дренирование + оперативное вмешательство – 20 больных Пункции + дренирование + оперативное вмешательство – 20 больных Некросеквестрэктомия из срединного доступа + закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1) Некросеквестрэктомия из срединного доступа + закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1) Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1) Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1)

Летальность при панкреонекрозе, n=74 Общая – 14,8 % Общая – 14,8 % Распространенный панкреонекроз – 38,5 % Распространенный панкреонекроз – 38,5 % Стерильный панкреонекроз – 6,4 % Стерильный панкреонекроз – 6,4 % Инфицированный панкреонекроз – 30 % Инфицированный панкреонекроз – 30 % Послеоперационная при инфицированном панкреонекрозе – 24 % Послеоперационная при инфицированном панкреонекрозе – 24 % Послеоперационная летальность с МИВ – 10 % Послеоперационная летальность с МИВ – 10 %