Лейтенант медицинской службы Шустов Алексей Андреевич

Пациентка Н., 25 лет поступила в клинику факультетской хирургии г. Диагноз : киста правого надпочечника. Поступила для планового оперативного лечения. При поступлении выполнены следующие лабораторные и инструментальные исследования: -Общий анализ крови; -Общий анализ мочи; -Биохимический анализ крови; -Коагулограмма; -Группа крови, резус фактор; -ЭКГ; -ИРГТ; -ФВД; -КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

Эритроциты4,3*10^12/л Гемоглобин130г/л гематокрит39,3% лейкоциты4.9*10^9/л нейтрофилы60% лимфоциты31% моноциты8% тромбоциты251*109/л ОАК глюкоза5,0 ммоль/л креатинин70,6 мкмоль/л мочевина4,6 ммоль/л АлТ17 Ед/л АсТ18Ед/л биллирубин26,9 мкмоль/л К4,18 ммоль/л Na136,5 ммоль/л Биохимический анализ крови Протромбин79% МНО1,03 фибриноген2,74 г/л АЧТВ35,8 сек Коагулограмма

Гормоны крови: АКТГ 3,3 пмоль/л (1,8-10,2) Кортизол 253,0 нмоль/л ( ) Альдостерон 191,6 м пг/мл (25-315) КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: В проекции правого надпочечника определяется образование с четкими ровными контурами, размером до 38 х 36 мм, не накапливающее контрастное вещество. Образование справа интимно прилежит к печени, снизу к верхнему полюсу правой почки – не исходит из последнего. Заключение: киста в проекции правого надпочечника.

ЭКГ г.: вариант нормы. ИРГТ г.: Тип кровообращения гипердинамический, разовая производительность сердца нормальная, объем внеклеточной жидкости в пределах нормы. ФВД г.: ЖЕЛ в пределах нормы, проходимость дыхательных путей в пределах нормы. Флюорография от г.: органы грудной полости без патологических изменений.

Предоперационный осмотр анестезиологом реаниматологом: Вес 57 кг., рост 173 см. Аллергологический анамнез не отягощен, Сопутствующую патологию отрицает; Предшествующих анестезий не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостеник, ИМТ 19,6. Сердечно сосудистая система пульс 76 в минуту, ритмичный, АД 110 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Система дыхания : носовое дыхание свободное, ЧД 14 в минуту. Аускультативно -дыхание везикулярное выслушивается во всех отделах хрипы не выслушиваются. Оценка ротоглотки Маллампати 2 класс, трудной интубации не прогнозируется. Риск по ASA 1/3, риск ТЭО умеренный. Планируется выполнение ретроперитонеоскопической правосторонней адреналэктомии. Планируемый вид и метод анестезии - общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ.

Особенности операции: 1. Положение на операционном столе;

2. Особенности расположения инструмента связанные с анатомией; Индивидуальные различия в проекции правого и левого реберно- диафрагмального синусов.

Интраоперационная рентгеноскопия (лежа на животе). Правое легкое частично коллабировано за счет наличия в правой плевральной полости свободного газа. Толщина полоски газа между верхушкой легкого и верхней апертурой грудной клетки 4 см., между краем легкого и боковой стенкой грудной клетки 3 см. Тень средостения не расширена, не смещена. Определяется подкожная эмфизема мягких тканей шеи и груди. Заключение: правосторонний пневмоторакс.

Принято решение дренировать плевральную полость и продолжить операцию. Учитывая положение пациентки на операционном столе лежа на животе выполнена пункция и дренирование по Бюлау правой плевральной полости в 4 ом межреберье по средней подмышечной линии. При пункции из плевральной полости получен воздух. При контрольной рентгеноскопии легкое расправлено, свободного газа в плевральной полости не определяется.

Послеоперационный период: 15:40 доставлена в ОРИТ, сознание сопор на фоне остаточных явлений медикаментозной седации. Гемодинамика стабильная АД110 и 70 мм.рт.ст., ЧСС 86 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Продолжена ВВЛ аппаратом SIEMENS Servo 360 SIMV PC (PS) c параметрами вентиляции Vt 500мл, PC 12 см.водн.ст., PS 12 см.водн.ст., PEEP 5 см.водн.ст., f 10/общ14 в минуту, FiO2 35%, SpO %. Аускультативно дыхание везикулярное, справа равномерно ослаблено во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Налажена активная аспирация из плевральной полости аппаратом Каншина. Пациентка экстубирована через 1: 30 минут после восстановления сознания, мышечного тонуса.

Плевральный дренаж удален, на контрольной рентгенограмме: Легкие расправлены. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не усилен, не деформирован. Корни легких структурны, не расширены. Органы средостенья не смещены. Жидкости и свободного газа в плевральных полостях не определяется Пациентка переведена на общее отделение Выписана под наблюдение эндокринолога по месту жительства.

Спасибо за внимание.