Техническое обеспечение современной анестезии

Содержание Аппаратура для наркоза Аппаратура для наркоза Типы наркозных аппаратов Типы наркозных аппаратов Принципы наркозных аппаратов Принципы наркозных аппаратов Основные компоненты наркозного аппарата Основные компоненты наркозного аппарата Контуры дыхания Контуры дыхания Диагностическая и лечебная аппаратура Диагностическая и лечебная аппаратура Методы экспресс-диагностики во время наркоза и в послеоперационном периоде Методы экспресс-диагностики во время наркоза и в послеоперационном периоде Аппаратура и методы контроля состояния больного Аппаратура и методы контроля состояния больного Наркозная карта Наркозная карта

Аппаратура для наркоза Наркозные аппараты состоят из Наркозные аппараты состоят из баллонов с редукторами баллонов с редукторами дозиметра для газообразных веществ дозиметра для газообразных веществ испарителей для летучих наркотических веществ испарителей для летучих наркотических веществ дыхательной системы дыхательной системы В баллонах содержатся газы для наркоза В баллонах содержатся газы для наркоза кислород – под давлением 150 атм – голубой цвет кислород – под давлением 150 атм – голубой цвет закись азота – под давлением 50 атм – серый цвет закись азота – под давлением 50 атм – серый цвет При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 34 атм При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 34 атм Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по показаниям манометра на редукторе Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по показаниям манометра на редукторе В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм В баллоне кислорода 100 атм: 100 х 10 = 1000 л кислорода В баллоне кислорода 100 атм: 100 х 10 = 1000 л кислорода

Дозиметры. Испарители Дозиметры – для дозированной подачи кислорода, закиси азота и других газов Дозиметры – для дозированной подачи кислорода, закиси азота и других газов Газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат Газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат Испарители – средство для дозированной подачи жидких наркотических веществ (эфир, фторотан и аналоги, ксенон) Испарители – средство для дозированной подачи жидких наркотических веществ (эфир, фторотан и аналоги, ксенон) Вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным Вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным Два основных типа испарителей: Два основных типа испарителей: Простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик в приблизительно известной концентрации (эфир) Простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик в приблизительно известной концентрации (эфир) Термокомпенсированные испарители с дозирующими кранами, тепловыми водяными банями или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур с градуировкой в объемных процентах (фторотан и аналоги) Термокомпенсированные испарители с дозирующими кранами, тепловыми водяными банями или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур с градуировкой в объемных процентах (фторотан и аналоги)

Дыхательная система Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного выведение из легких выдыхаемой смеси выведение из легких выдыхаемой смеси 2 типа дыхательной системы 2 типа дыхательной системы без реверсии газов без реверсии газов с реверсией газов с реверсией газов Проведение анестезии без реверсии газов Проведение анестезии без реверсии газов Дыхательная система по открытому контуруДыхательная система по открытому контуру Дыхательная система по полуоткрытому контуруДыхательная система по полуоткрытому контуру Проведение анестезии с реверсией газов Проведение анестезии с реверсией газов Дыхательная система по закрытому контуруДыхательная система по закрытому контуру Дыхательная система по полузакрытому контуруДыхательная система по полузакрытому контуру

Открытый и полуоткрытый контуры Наркоз по открытому контуру Наркоз по открытому контуру Наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом Наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхательного меха (управляемое дыхание) Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхательного меха (управляемое дыхание) Выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу Выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помощью маски Эсмарха Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помощью маски Эсмарха Наркоз по полуоткрытому контуру Наркоз по полуоткрытому контуру Применяются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом Применяются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы Газы для формирования дыхательной смеси поступают непрерывно из баллонов Газы для формирования дыхательной смеси поступают непрерывно из баллонов Выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу Выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу

Открытый и полуоткрытый контуры Достоинства системы без реверсии газов: Достоинства системы без реверсии газов: отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате точность концентрации вдыхаемого больным наркотического вещества точность концентрации вдыхаемого больным наркотического вещества низкое сопротивление аппарата низкое сопротивление аппарата отсутствие проблемы антисептики аппарата отсутствие проблемы антисептики аппарата Недостатки системы без реверсии газов: Недостатки системы без реверсии газов: большой расход кислорода и наркотических веществ большой расход кислорода и наркотических веществ загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность взрыва загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность взрыва большая потеря влаги и тепла больным большая потеря влаги и тепла больным Показания к применению: Показания к применению: по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии баллонов с кислородом баллонов с кислородом полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей при аутоаналгезии при аутоаналгезии

Полузакрытый и закрытый контуры Наркоз по полузакрытому контуру Наркоз по полузакрытому контуру Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С0 2 из вдыхаемой смеси газов Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С0 2 из вдыхаемой смеси газов Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химический поглотитель углекислоты Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химический поглотитель углекислоты При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков – и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков – и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции

Полузакрытый и закрытый контуры Наркоз по закрытому контуру Наркоз по закрытому контуру Весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного Весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам при циркуляционной системе могут быть использованы только современные наркозные аппараты Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам при циркуляционной системе могут быть использованы только современные наркозные аппараты

Полузакрытый и закрытый контуры Достоинства системы с реверсией газов: Достоинства системы с реверсией газов: расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной Недостатки системы с реверсией газов: Недостатки системы с реверсией газов: необходима стерилизация всей дыхательной системы необходима стерилизация всей дыхательной системы обязательно использование химического поглотителя углекислоты обязательно использование химического поглотителя углекислоты при случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты при случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества Показания к применению Показания к применению Глубокая анестезия Глубокая анестезия Длительная анестезия Длительная анестезия Анестезия у детей Анестезия у детей

Диагностическая и лечебная аппаратура Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии Мониторинг проводят с целью контроля: Мониторинг проводят с целью контроля: за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.) лечебных действий (контроль нейромышечного блока) лечебных действий (контроль нейромышечного блока) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.) Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять: Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять: непрерывный контроль за параметрами непрерывный контроль за параметрами непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы то же + подсказка решения то же + подсказка решения то же + проведение мер по нормализации функции то же + проведение мер по нормализации функции

Диагностическая и лечебная аппаратура. Мониторинг Актуальность мониторинга обусловлена: Актуальность мониторинга обусловлена: постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств увеличением тяжести функциональных расстройств у больных увеличением тяжести функциональных расстройств у больных усложнением технических средств, используемых в критической медицине усложнением технических средств, используемых в критической медицине Значимость мониторинга: Значимость мониторинга: своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания более правильная тактика интенсивной терапии и более высокая эффективность лечения более правильная тактика интенсивной терапии и более высокая эффективность лечения Показания для мониторинга: Показания для мониторинга: минимального - всегда при анестезии и интенсивной терапии минимального - всегда при анестезии и интенсивной терапии углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) - при значительных нарушениях функций организма углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) - при значительных нарушениях функций организма профилактического - при риске развития критического состояния профилактического - при риске развития критического состояния

Стандарт мониторинга ПоказателиРеализация 1. Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезистки рядом с больным медицинской сестры-анестезистки рядом с больнымПостоянно 2. Измерение АД и частоты сердечных сокращений Через каждые 5 мин 3. Электрокардиоскопический контроль 4. Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиника, пульсоксиметрия, кровообращения (клиника, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.) капнография, волюмоспирометрия и пр.) Непрерывно 5. Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ при ИВЛ 6. Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси смеси 7. Измерение температуры тела При необходимости 8. Диурез Тоф-мониторинг Аппараты Из диссера – методы…

Стадии наркоза Выделяют следующие стадии наркоза: I стадия анальгезии I стадия анальгезии II стадия возбуждения II стадия возбуждения III стадия хирургического наркоза: III стадия хирургического наркоза: 1-й уровень (III) поверхностный наркоз 1-й уровень (III) поверхностный наркоз 2-й уровень (III) лёгкий наркоз 2-й уровень (III) лёгкий наркоз 3-й уровень (III) глубокий наркоз 3-й уровень (III) глубокий наркоз 4-й уровень (III) сверхглубокий наркоз 4-й уровень (III) сверхглубокий наркоз IV восстановление или агональная стадия IV восстановление или агональная стадия

Стадии наркоза Первая стадия – анальгезия (гипнотическая фаза) Первая стадия – анальгезия (гипнотическая фаза) Клинически проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает Клинически проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает Речь больного постепенно становится бессвязной Речь больного постепенно становится бессвязной Кожа больного краснеет Кожа больного краснеет Пульс и дыхание незначительно учащаются Пульс и дыхание незначительно учащаются Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет Самое главное – изменение болевой чувствительности, которая практически исчезает Самое главное – изменение болевой чувствительности, которая практически исчезает Остальные виды чувствительности сохранены Остальные виды чувствительности сохранены В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов

Стадии наркоза Вторая стадия – стадия возбуждения Вторая стадия – стадия возбуждения Больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности Больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности Лицо краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи Лицо краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи Происходит резкое учащение дыхания Происходит резкое учащение дыхания Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез Артериальное давление и частота пульса повышаются Артериальное давление и частота пульса повышаются В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвотарвота Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена У детей и женщин эта стадия практически не выражена У детей и женщин эта стадия практически не выражена При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза

Стадии наркоза Третья стадия – хирургическая стадия Третья стадия – хирургическая стадия На этой стадии проводятся все оперативные вмешательства На этой стадии проводятся все оперативные вмешательства В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни III стадия хирургического наркоза: III стадия хирургического наркоза: 1-й уровень (III) поверхностный наркоз 1-й уровень (III) поверхностный наркоз 2-й уровень (III) лёгкий наркоз 2-й уровень (III) лёгкий наркоз 3-й уровень (III) глубокий наркоз 3-й уровень (III) глубокий наркоз 4-й уровень (III) сверхглубокий наркоз 4-й уровень (III) сверхглубокий наркоз

Стадии наркоза Хирургическая стадия, 1 уровень – поверхностный наркоз Хирургическая стадия, 1 уровень – поверхностный наркоз Стадия сохранных рефлексов, отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены Стадия сохранных рефлексов, отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены Дыхание спокойное Дыхание спокойное Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая Глазные яблоки плавно двигаются Глазные яблоки плавно двигаются Глазныеяблоки Глазныеяблоки Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят Хирургическая стадия, 2 уровень – лёгкий наркоз Хирургическая стадия, 2 уровень – лёгкий наркоз Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный) Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный) Дыхание спокойное Дыхание спокойное Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально Начинается расслабление скелетных мышц Начинается расслабление скелетных мышц

Стадии наркоза Хирургическая стадия, 3 уровень – глубокий наркоз Хирургическая стадия, 3 уровень – глубокий наркоз Рефлексы отсутствуют Рефлексы отсутствуют Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное Артериальное давление снижается, частота пульса растет Артериальное давление снижается, частота пульса растет Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотика Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотика

Стадии наркоза Хирургическая стадия, 4 уровень – сверхглубокий наркоз Хирургическая стадия, 4 уровень – сверхглубокий наркоз Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет Зрачки максимально расширены Зрачки максимально расширены Дыхание поверхностное, резко учащено Дыхание поверхностное, резко учащено Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться Тонус мышц отсутствует Тонус мышц отсутствует Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне критическое Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне критическое В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога

Стадии наркоза Четвертая стадия – восстановление или агональная стадия Четвертая стадия – восстановление или агональная стадия Наступает после прекращения подачи наркотика Наступает после прекращения подачи наркотика Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.