Устранение боли при ВИЧ/СПИДе Питер А. Селвин, врач, магистр ОЗ Профессор и председатель Департамента семьи и социальной медицины Медицинский центр Монтефиоре Медицинский колледж имени Альберта Эйнштейна

Устранение боли при СПИДе Высокая распространенность боли при СПИДе: 29-76% пациентов, выше с развитием болезни. Боль может возникать вследствие… - Воздействия специфических оппортунистических инфекций: головная боль: криптококковый менингит боль в животе: распространенные микобактерии комплекса m. avium кожная боль: опоясывающий герпес (герпес зостер) одинофагия: эзофагический кандидоз - самого ВИЧ: дистальная симметричная полиневропатия - применения лекарств от ВИЧ: периферическая невропатия, связанная с потреблением дидеокси-содержащих препаратов, нейротоксичность, связанная с применением изониазида Боль часто не диагностируется/не устраняется у пациентов со СПИДом. Устранение боли очень важно для улучшения качества жизни, облегчения страданий и улучшения приверженности лечению ВИЧ и его результатов.

Классификация боли ноцицептивная боль: вследствие стимуляции здоровых ноцицепторов (или болевых рецепторов). соматическая боль – ноцицепторы на коже, в мягких тканях, мускулах и костях скелета висцеральная боль – ноцицепторы во внутренних органах. невропатическая боль: вследствие стимуляции или ненормального функционирования поврежденных афферентных нервов, в первую очередь, в периферической нервной системе.

Обращение к истории боли Основные черты: частота, продолжительность, интенсивность. Стандартная шкала: 0-10, где «0» означает отсутствие боли, а «10» относится к самой сильной боли, какую когда-либо доводилось испытать. Осаждающие факторы, место, характеристики боли. Ноцицептивная боль: как правило, «ноющая», «острая», «пульсирующая», «сверлящая» или «спазматическая». Невропатическая боль: как правило, «жгучая», «колющая», «вызывающая онемение», как будто «иголками колют» или как «электрошок»

Устранение боли Используйте анальгетическую «лестницу» ВОЗ, определяющую слабую, среднюю и сильную боль. Вспомогательные препараты особенно эффективны при невропатической боли. Слабая боль (1-3 по шкале 0-10): неопиоидные анальгетики с вспомогательными препаратами или без них. Неопиоидные анальгетики: ибупрофен, АСК, парацетамол, ацетаминофен Вспомогательные препараты: амтриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин Средняя боль (4-6 по шкале 0-10): слабые опиоиды с вспомогательными препаратами или без них. Слабые опиоиды: кодеин, гидрокодон Сильная боль (7-10 по шкале 0-10): сильные опиоиды с вспомогательными препаратами или без них. Сильные опиоиды: морфин, оксикодон, метадон

Схема 1. Трехуровневая анальгетическая лестница ВОЗ Облегчение боли Боль не проходит или усиливается 3 СИЛЬНАЯ БОЛЬ Сильные опиоиды +/- неопиоид. +/- вспомогат. 2 СРЕДНЯЯ БОЛЬ Слабые опиоиды +/- неопиоид. +/- вспомогат. Неопиоидные +/- вспомогательные 1 СЛАБАЯ БОЛЬ Адаптировано по материалам Всемирной организации здравоохранения. Снятие боли при раковых заболеваниях. Женева: ВОЗ, 1990 г.

Препараты и данные о дозировании ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных средств (NSAID) и вспомогательных препаратов при хронической боли. Ацетаминофен и NSAID Ацетаминофен Аспирин (АСК) Ибупрофен Индометицин Обычная пероральная доза для взрослых 650 мг каждые 4 часа 975 мг каждые 6 часов (макс. 4 гм в день) мг каждые 6 часов мг 3 раза в день Вспомогательные препараты при невропатической и хронической боли Противосудорожные средства Карбамазепин Габапентин Фенитоин Антидепрессанты Амитриптилин Имипрамин Тразодон Бензодиазепины Клоназепам Обычная дневная оральная доза мг мг мг мг мг мг 1,5-6 мг Таблица 1

Эквианальгетические и начальные дозы опиоидов ПрепаратПриблизительная эквианальгетическая доза Обычная начальная доза при средней и сильной боли ОральноПарентеральноОральноПарентерально Опиоидные агонисты Морфин30 мг каждые 3-4 час. 10 мг каждые 3-4 часа30 мг каждые 3-4 часа 10 мг каждые 3-4 часа Гидроморфон7,5 мг каждые 3- 4 часа 1,5 мг каждые 3-4 часа 6 мг каждые 3- 4 часа 1,5 мг каждые 3-4 часа Метадон15 мг каждые 6-8 часов 10 мг каждые 6-8 часов 15 мг каждые 6-8 часов 10 мг каждые 6-8 часов Гидрокодон *30 мг каждые 3-4 часа Не применяется10 мг каждые 3-4 часа Не применяется Оксикодон *30 мг каждые 3-4 часа Не применяется10 мг каждые 3-4 часа Не применяется Кодеин * мг каждые 3-4 часа 130 мг каждые 3-4 часа 60 мг каждые 3-4 часа 60 мг каждые 2 часа * Имеется также в виде таблетки фиксированной дозы в комбинации с ацетаминофеном или аспирином. Таблица 2

Требования к дозированию опиоидов Для поддержания эффекта большинство опиоидов короткого действия следует давать каждые 4 часа. У пациентов появляется толерантность к анальгетическому действию опиодов, и поэтому со временем может потребоваться увеличить дозу. При хронической боли давайте препараты по графику, а не «по необходимости». Может потребоваться переход от одного опиоида к другому (из-за побочного действия или безуспешности лечения); следует привыкнуть к смене эквианальгетических доз, начиная с несколько меньшей соответствующей дозы нового препарата и титруя выше.

Концепция «абсолютной боли» * Физическая Психологическая Социальная Духовная * К. Сондерс, 1967 г.

Побочное действие опиоидов и его устранение Типичное побочное действие Седативный эффект (с течением времени слабеет) Дисфория Запор Тошнота/рвота Устранение Не требуется (за исключением избыточного) Галоперидол, бензодиазепины Слабительные (александрийский лист, докузат, клетчатка) Противорвотные (прохлорперазин, метаклопрамид, галоперидол) Симптомы передозировки: Избыточный седативный эффект Угнетение дыхания (< 6 вдохов/мн) Тяжелая дисфория/возбуждение «Гипералгезия» (повышенная болевая чувствительность) Устранение дозы или смена опиоида дозы (наркотические антагонисты в тяжелых случаях) дозы или смена опиоида Таблица 3

Устранение боли у потребителей веществ Оценка - Действительность самоотчетности - Болевой порог - Множественные источники боли - Стремление к потреблению препаратов - Предрассудки поставщиков Лечение - Чувствительность - Зависимость - «Наименее привлекательная альтернатива» Снижение вреда - Последовательность - Установление пределов - Снижение риска злоупотребления

Устранение боли у потребителей веществ: последствия чувствительности и зависимости Могут потребоваться более высокие дозы препаратов при более частом дозировании для лиц с низкой чувствительностью к опиоидам. К симптомам прекращения приема опиоидов, признаку физической зависимости, могут относиться общий дискомфорт и другие симптомы, которые можно интерпретировать как боль. К истории других ярко выраженных симптомов прекращения приема опиоидов полезно обратиться, чтобы отличить боль от синдрома абстиненции. Препараты более длительного действия могут быть полезны для снятия симптомов прекращения приема в случае их появления.

Проблемы привыкания к опиоидам и злоупотребления ими У пациентов, получающих опиоиды в качестве болеутоляющих, редко проявляется «привыкание», и у них не возникает патологического состояния, характерного для злоупотребления наркотиками. История злоупотребления наркотиками не должна служить противопоказанием анальгетической терапии опиоидами, когда она необходима для устранения боли. Меры предотвращения злоупотребления опиоидами и их нежелательного воздействия: - - Ограничение количества лекарства, отпускаемого пациенту за один раз. - - Следование определенному графику возобновления лечения пациента данным препаратом. - - Оценка пациента относительно признаков злоупотребления наркотиками (отметки свежих инъекций на коже, подозрительное поведение или низкая приверженность препаратной терапии). - - Применение режимов без использования опиоидов, когда это возможно.

Системные и политические меры предотвращения злоупотребления опиоидами Установление систематического и институционного контроля и правил обращения с опиоидными медикаментами. Наличие безопасных и хорошо защищенных помещений для хранения контролируемых медикаментов. Следование порядку строгой инвентаризации, практике учета и отчетности медицинского персонала, работающего с этими препаратами. Следование рекомендациям ВОЗ относительно национальной политики и программ доступности опиоидных препаратов. (ВОЗ, 1995, 2002 гг.)