Выполнил: клинический интерн Рюмкин Иван Сергеевич Куратор: Коннов Денис Юрьевич ГБОУ ВПО «ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Потенциально опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие относительного или абсолютного недостатка ацетилхолина в синапсах ЦНС (преобладание антихолинергических влияний на холинэргические рецепторы) после премидикации, на стадии пробуждения после наркоза, при местной и регионарной анестезии, в интенсивной терапии, при отравлении антихолинергическими веществами.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЦАС В ПОРЯДКЕ УМЕНЬШЕНИЯ ХОЛИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ Атропина сульфат, скопаламин, метацин Пропофол Дроперидол Фентанил Тиопентал натрия Аминазин Димедрол Галотан Бензодиазепины Закись азота

Клиническая картина центрального антихолинергического синдрома очень разнообразна; может протекать в двух формах: коматозная форма и ажитационная форма, сопровождающаяся (вялость и сонливость вплоть до комы) выраженным возбуждением.

КЛИНИКА Центральные симптомыПериферические симптомы

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Нарушения сознания, галлюцинации Замедленное пробуждение после анестезии Сомноленция вплоть до комы, спутанность сознания Беспокойство, страх, дезориентация Амнезия Гиперактивность, агрессивное поведение Нарушение координации движений Угнетение дыхания Судороги Центральная гипертермия У пожилых больных нередко наблюдается симптом кофрологии – хватание воображаемых предметов или перебирание постельного белья.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Мидриаз Тахикардия, аритмия Покраснение и сухость кожи Уменьшение отделения слизистого секрета, пота и слюны Задержка мочи Снижение перистальтики кишечника

ДИАГНОСТИКА Клинические проявления+анамнез Ex juvantibus

ДИАГНОСТИКА Важно исключит остаточные явления наркоза, миорелаксантов, гипоксию, гиперкапнию, а также нарушения водно-солевого баланса! Диагноз подтверждается наличием одним центральным и двумя периферическими симптомами Диагностика ex juvantibus

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Центральный антихолинергический синдром имеет достаточно отчетливые отличительные черты, позволяющие успешно проводить дифференциальную диагностику. Признаки, помогающие при проведении дифференциального диагноза АХС: уровень сознания; размер зрачков и их реакция; миоклонические подергивания, судорожные припадки, гиперрефлексия; нистагм; частота сердечных сокращений (ЧСС); кишечные шумы; изменения ЭКГ; ответ на введение антагонистов этиотропных агентов

Дифференциальная диагностика АХС проводится со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: гипогликемия (в том числе при отравлении растениями, понижающими уровень сахара крови); менингит и энцефалит; детская лихорадка и детская тахикардия; интоксикации психотропными препаратами, галлюциногенами, ингибиторами МАО, фенциклидином, симпатомиметиками, тиреоидными гормонами, ядовитыми грибами. АХС, развившийся после анестезии, следует дифференцировать с передозировкой анестетиков или изменением их фармакокинетики, нарушением водно-электролитного и/или кислотно-щелочного баланса, гипогликемией, гипоксией, гиперкапнией, уремией, гипер- или гипотермией, дисгормональными нарушениями, неврологической патологией, возникшей в результате операции, эмболии, кровотечения или травмы. Вызывает наибольшие затруднения, но имеет важное клиническое значение дифференциальная диагностика АХС с такой ятрогенной лекарственной патологией, как серотониновый синдром (СС), злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) и злокачественная гипертермия (ЗГ).

ЛЕЧЕНИЕ Единственным препаратом, рекомендованным к лечению центрального антихолинергического синдрома является ингибитор холинэстеразы центрального действия – ФИЗОСТИГМИНА САЛИЦИЛАТ. Из данной группы это единственный третичный амин, который благодаря липофильности легко проникает через гематоэнцефалический барьер и действует центально

ЛЕЧЕНИЕ Antilirium,anticholium, эзерина салицилат, изопто эзерин, эзерина сульфат Физостигма ядовитая

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ФИЗОСТИГМИНА По 0,04мг/кг, вводить очень медленно внутривенно или внутримышечно, титровать дозу! Максимальная доза – 2 мг. Характерно быстрое «на кончике иглы» начало действия. При отсутствии эффекта через 20 мин диагноз можно исключить Повторное введение возможно только через 20 мин (50% первоначальной дозы) или посредством капельного вливания (через мин действие физостигмина заканчивается, возможно возобновление симптомов) ВАЖНО!!! Тщательное наблюдение за витальными функциями во время введения и в течении 2 часов после

СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ФИЗОСТИГМИНОМ При передозировке (смертельная доза 10 мг) или чрезмерно быстром введении – тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, брадикардия, судороги, миоз, усиление бронхосекреции, бронзоспазм, непроизвольное мочеотделение и дефекация, центральный паралич дыхания (антидотом является атропин)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ФИЗОСТИГМИНА Закрытая ЧМТ Отравление барбитуратами Миотоническая дистрофия Интоксикации инсектицидами и боевыми отравляющими веществами Лечение необратимыми ингибиторами холинэстеразы

ФИЗОСТИГМИН

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ