Царенко С.В., Москва

Анатомо-физиологическая организация структуры сознания Сознание = Кора + Восходящая ретикулярная формация

Причины нарушения сознания Повреждение или сдавление диэнцефально- мезэнцефальных структур (супра- и субтенториальные повреждения) Токсическое влияние на ретикулярную формацию (метаболические повреждения) Обширное поражение обоих полушарий головного мозга (многоочаговые и диффузные повреждения)

Дупликатуры ТМО и структуры мозга

III-XII пары черепных нервов

Дислокация мозга Дисфункция ЧН - «ключ» к оценке динамики дислокации

К коме приводят только: Кома Не кома Диффузные повреждения коры Мезенцефально- диэнцефальные поражения Повреждения моста

Проницаемость периферического капилляра в норме Периферический капилляр 65 А Просвет сосуда Интерстициальное пространство Na + Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na + Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активно- пассивного транспорта на основе гликокаликса

Проницаемость церебрального капилляра в норме (ГЭБ) 7 А Церебральный капилляр Интерстициальное пространство Просвет сосуда Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na + Повышение Na + в плазме всего на 1 мэкв/л вызывает увеличение градиента давления между сосудом и мозгом на 39 мм рт.ст. Увеличение уровня плазменных белков с 40 до 80 г/л (в два раза!) повышает этот градиент только на 23 мм рт.ст.

Проницаемость стенки церебрального и периферического капилляров при патологии Капилляр ??? Н2ОН2О Протеины Н2ОН2О Na +

Осмотически активные агенты Гипертонический натрий – 3-25% Маннитол Глицерол Мочевина Альбумин

ГЭБ и антибиотики От чего зависит проникновение АБ через ГЭБ Чем меньше молекула (фосфомицин) Чем выраженнее воспаление Чем больше концентрация в плазме

Анатомо-физиологическая организация управления дыханием Произвольный и непроизвольный контроль

Дыхательные паттерны Все эти ритмы патологические и нуждаются в проведении ИВЛ!

Анатомо-физиологическая организация управления гемодинамикой

Высокая устойчивость системы поддержания перфузии мозга Артериальная гипотония при изолированных поражениях мозга – только при близкой смерти мозга Артериальная гипертензия – в 90% случаев проявление рефлекса Кушинга, в остальных – спонтанная или ятрогенная ирритация диэнцефальных структур

Анатомо-физиологическая организация управления водно-электролитным обменом Основное – регуляция воды и натрия: АДГ «гонит» из организма воду ПНФ и ЦНФ «гонят» Na

Олигурия Плохая перфузия почек: низкий ОЦК, низкое АД и СВ СИВАДГ – редко как причина значительной олигурии + препараты с АДГ-подобным эффектом (аминазин, карбамазепин)

Полиурия Потеря воды – несахарный диабет (недостаток АДГ), сахарный диабет, симпатомиметики: гипернатриемия Потеря натрия – сольтеряющие синдромы: гипонатриемия Важно не спутать несахарный диабет с сольтеряющими синдромами: при первом экзогенный вазопрессин показан, при втором – противопоказан!

Гипернатриемия Всегда потери воды больше, чем натрия Купировать можно только при отсутствии диффузного отека мозга (крайней степени повышения ВЧД) Начать с возвращения воды (водные растворы 5% глюкозы, К-Mg-аспаргинат) При необходимости дополнить экзогенным вазопрессином

Гипо натри емия Введение натрия не повредит, но не всегда поможет! Чем острее период, тем опаснее низкий натрий Если нет потерь ОЦК в подостром периоде, то можно не корригировать Na Кол-во мочи неизменно Полиурия после Na

Восстановление мозга Оптимальный возраст – с 1 года до 14 лет Имеют значение: Нейропластичность Вертикальная и горизонтальная организация структур мозга Баланс нейромедиаторов

Механизмы нейропластичности Спраутинг (отрастание новых аксонов и дендритов) Арборизация (дополнительное ветвление имеющихся дендритов) Изменения синаптической проводимости (альтернативные пути передачи импусльса) Нейрогенез (стволовые клетки – нейробласты – нейроны) Нервные клетки НЕ восстанавливаются!

Вертикальная и горизонтальная организация церебральных структур

Медиаторы нервной передачи и их значение в выборе лекарственной терапии Холинэргическая система Дофаминэргическая ГАМК-эргическая Серотонинэргическая

Минимум теоретических знаний нейрореаниматолога: Организация сознания «Локализация» сознания Неврологический «ключ» - функции ЧН ГЭБ: роль натрия, осмотические агенты, антибиотики Управление дыханием Управление гемодинамикой Управление ВЭБ Механизмы восстановления мозга: нейропластичность, организация структур, баланс нейромедиаторов