Удовиченко А. Е. ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова ФГУ Лечебно - реабилитационный Центр

Почечные осложнения Кардиальные осложнения Контраст-индуцированная Нефропатия (КИН) Острая почечная недостаточность Влияние на агрегацию. Влияние на коагуляцию. Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии

Факторы риска, связанные с пациентом Почечная недостаточность Сахарный диабет + почечная недостаточность Возраст > 70 лет Дегидратация Артериальная гипотония Снижение сердечного выброса Хроническая сердечная недостаточность IV класса Прием нефротоксичных препаратов ( НПВС ) Трансплантация почки Гипоальбуминемия (

Контраст-индуцированная нефропатия развивается: 1,2% пожилых больных без факторов риска 11,2% пожилых больных с 1 фактором риска 30% пожилых больных с 2 факторами риска до 50% у больных с сахарным диабетом + нарушениями функции почек Частота развития контраст - индуцированной нефропатии 1. Rich et al. Arch Intern Med; 1990; 2. Manske et al. Am. J. Med; 1990; 3. Aspelin et al. NEJM; 2003

Риск в баллах Риск КИН Риск Диализа 57.5%0.04% 6 to %0.12% 11 to %1.09% %12.6% Mehran et al. JACC 2004;44: Гипотония ВАБКП ХСН Возраст >75 лет Анемия Диабет Объем контрастн. в-ва Факторы риска Баллы 1 для каждых 100 мл 3 Креатинин плазмы > 1.5mg/dl 4 eGFR

Рандомизированное, двойное слепое, проспективное, многоцентровое (5 стран, 17 центров) исследование. Первичная конечная точка: максимальное увеличение концентрации креатинина в плазме крови на 3 день после ангиографии. Коронарография, ЧКВ или Аортография у 129 больных с сахарным диабетом и нарушением функции почек (уровень креатинина в плазме крови = мг/дл) Изо-осмолярный, неионный йодиксанолN=64 Средний Объем Контраста = 163 ml ЧКВ – 17% Низко-осмолярный, неионный йогексолN=65 Средний Объем Контраста = 162 ml ЧКВ – 25% Aspelin P et al, NEJM, 2003; 348:

Динамика концентрации креатинина плазмы крови у больных в течение 7 дней после ангиографии йодиксанол Дни SCr ( мкмоль / л ) йогексол Дни SCr ( мкмоль / л )

ИССЛЕДОВАНИЕ NEPHRIC Частота развития контраст-индуцированной нефропатии (возрастание концентрации креатинина плазмы крови на > 0,5 мг/дл) на 3 день после ангиографии Aspelin et al. New Engl J Med 2003; 348: 491–499 3,1 % 26,2 % йогексол Возрастание уровня креатинина более чем на 0,5 мг/дл ( 44,2 мкмоль/л) 0 15,4 % йодиксанолйогексол P = 0,002 Частота КИН (%) Возрастание уровня креатинина более чем на 1,0 мг/дл ( 88,4 мкмоль/л) йодиксанол

Выполнение ангиографии у кардиологических больных высокого риска с использованием изо-осмолярного рентгено-контрастного препарата йодиксанола сопряжено со значительно более низкой вероятностью развития контраст-индуцированной нефропатии, чем при использовании низко-осмолярного рентгено-контрастного препарата йогексола.

Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48: P = 0,023 eGRF < 30 мл / мин Диабет Объем контрастного вещества 140 мл ФВЛЖ < 40 % P = 0,041 P = 0,038 P = 0,014 12,5 10,4 9,89,8 5,25,2 53,3 26,5 21, Частота КИН (%) Йодиксанол Йоксаглат Частота развития контраст - индуцированной нефропатии у больных высокого риска

Неионный изо-осмолярный димер йодиксанол обладает достоверно менее выраженной нефротоксичностью, чем ионный низко-осмолярный димер йоксаглат

Конечные точки Первичные точки : Определить частоту КИН ( СК 0,5 мг / дл или 25 % выше исходных значений до 3 дней ) Вторичные точки : Средний пик КС Определение независимых факторв риска для КИН Частота серьезных сердечно - сосудистых нежелательных явлений (MACE) на госпитальном этапе и до 30- го дня после выписки Качество полученной диагностической информации Сердечно - сосудистые осложнения и функция почек оценивались на одной той же когорте пациентов

Nie et al.Частота КИН (повышение уровня SCr от исходного 0.5 мг/дл или 25% до 3-его дня ): % patients p=0.011 Nie et al. Cath Cardio Interv 2008.

Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения р Осложненияйодиксанол (106 пациентов) йопромид (102 пациента) Всего осложнений n,(%) 2 (1,9%)9 (8,8%)0,025 Необходимость в ЧКВ 020,239 Острая окклюзия сосуда 120,616 Инсульт010,490 Тромбоз130,361 Сердечная смерть00 Нефатальный ОИМ010,490 АКШ00

Йодиксанол ассоциировался с меньшим риском развития КИН чем НОКВ йопромид у пациентов с хроническим заболеванием почек при проведении коронарографии Йодиксанол ассоциировался с меньшей частотой общих сердечно-сосудистых явлений (MACE), чем НОКВ йопромид. Заметной разницы в качестве полученной диагностической информации не получено.

Частота возникновения (%) йодиксанолНОКВ COURT (2000г.) (p=0.0027) (йоксаглат) VICC (2003г.) (p=0.003) (йопамидол) Nie Bin (2008г.) (p=0.025) (йопромид)

1,15+0,32 1,20+0,12 р=0,46 1,39+0,40 1,30+0,17 р=0,006 1,42+0,41 1,33+0,19 р=0,016 p

1,28+0,13 1,21+0,06 р=0,46 1,68+0,11 1,34+0,11 p

Выводы Использование высоко осмолярного конрастного вещества у больных СД даже при условии нормальной функции почек приводит к транзиторному увеличению уровня КСК

Гидратация N – ацетилцистеин, теофиллин, статины, аскорбиновая кислота, простагландин Е1 - ????

Убедитесь, что больной получает достаточно жидкости (по крайней мере 100 мл перорально или физраствора внутривенно, в зависимости от состояния, каждый час в течение 4 часов до и 24 после введения РКС) Используйте низко- или изоосмолярное РКС Прекратите применять другие нефротоксические препараты по крайней мере за 24 часа до введения РКС Рассмотрите возможность использования других методов визуализации, не требующих введения йодсодержащих КС Thomsen HS, Morcos SK. Review article.Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines BJR 2003; 76:513–518

2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI and ACC/AHA 2007 Guidelines for Management of Patients With UA/NSTEMI King SB et al. Circulation. 2008;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157 Рекомендация класса IA У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек любой этиологии, использование изоосмолярного контрастного вещества показано и предпочтительно.

Убедитесь, что больной получает достаточно жидкости (по крайней мере 100 мл перорально или физраствора внутривенно, в зависимости от состояния, каждый час в течение 4 часов до и 24 после введения РКС) Используйте низко- или изоосмолярное РКС Прекратите применять другие нефротоксические препараты по крайней мере за 24 часа до введения РКС Рассмотрите возможность использования других методов визуализации, не требующих введения йодсодержащих КС Thomsen HS, Morcos SK. Review article.Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines BJR 2003; 76:513–518

Частота возникновения (%) йодиксанолНОКВ COURT (2000г.) (p=0.0027) (йоксаглат) VICC (2003г.) (p=0.003) (йопамидол) Nie Bin (2008г.) (p=0.025) (йопромид)

Использование высоко-осмолярного контрастного вещества у больных СД даже при условии нормальной функции почек приводит к транзиторному увеличению уровня КСК